„Noworodek w stanie ciężkim, wiotki, niewydolny oddechowo (brak oddechu), zalegające zielone wody płodowe w drogach oddechowych”. Rozpoznanie kliniczne: zamartwica. Ciąża przeterminowana. Dziecko urodziło się drogami natury, było poważnie niedotlenione, nie pomogła hipotermia lecznicza i wysiłki neonatologów. Dziś cierpi na najpoważniejszą postać mózgowego porażenia dziecięcego. Jest czterokończynowo porażone.
Ocena biegłych ex ante
W tej i w innych sprawach dotyczących błędu przy porodzie zawsze zadaję sobie to samo, podstawowe pytanie: czy można było uratować tę dziewczynkę, tego chłopca? Poszukując odpowiedzi, musimy pamiętać o jednym: oceniamy sytuację nie z perspektywy czasu, kiedy wiemy już, co się wydarzyło. Biegli zawsze to podkreślają. Że musimy postawić się w takiej sytuacji, w jakiej był wówczas lekarz. Z drugiej jednak strony, mamy prawo oczekiwać od lekarza, że zachowa się zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i że będzie w maksymalnym stopniu zaangażowany w to, żeby nieść pomoc matce i dziecku.
Ciąża przeterminowana czy ciąża przenoszona?
W sprawie, o której dzisiaj piszę, przebieg ciąży był niepowikłany. W momencie, kiedy ciężarna zgłosiła się do szpitala, ciąża była jednak już przeterminowana o 9 dni.
Pytanie, czy była to także ciąża przenoszona? Ciąża przeterminowana (ciąża po terminie) to nie to samo co ciąża przenoszona. Gdy minie optymalny moment na ukończenie ciąży, ciąża jest przenoszona i biologicznie przeterminowana. Łożysko jest coraz starsze, stopniowo staje się niewydolne, bo zmniejsza się przepływ krwi w krążeniu maciczno- łożyskowym. Następstwem tego może być niedotlenienie dziecka, a nawet wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.
Ciąża przeterminowana
Ciąża po terminie, czyli przeterminowana, to taka, która trwa powyżej 42 tygodni lub powyżej 294 dni licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Czasem używa się też określenia ciąża przedłużona na ciążę między 41-42 tygodniem.Miesiąc księżycowy czy może gwiazdowy?
Uwaga: nie każda ciąża przeterminowana jest ciążą przenoszoną! Dotyczy to średnio co drugiej ciąży przeterminowanej. Mimo upływu fizjologicznego terminu ciąży ( 10 miesięcy tzw. księżycowych* po 28 dni, czyli razem 280 dni), biologicznie łożysko i dziecko mogą mieć się dobrze! Wraz z wydłużaniem się czasu trwania ciąży poza termin porodu wzrasta jednak ryzyko niedotlenienia dziecka, a nawet śmierci okołoporodowej dziecka.
Jaki to ma związek z decyzjami położnika w sprawie prowadzenia porodu?
Ścisły nadzór położniczy
Nie ma metod, które pozwolą lekarzowi „na wejściu” rozstrzygnąć, czy nie doszło do przenoszenia ciąży i czy łożysko jest wydolne. Duże znaczenie ma ocena, jak bardzo ciąża jest przeterminowana. Lekarze czas trwania ciąży określają w tygodniach, nie w miesiącach, według daty ostatniej miesiączki. Decyzję może więc utrudniać ewentualne nieprawidłowe określenie wieku ciąży. Może do tego dojść na skutek pomyłki lekarza, bądź dlatego, że matka nie była w stanie precyzyjnie podać terminu ostatniej miesiączki.
W ciążach przeterminowanych rekomenduje się prowadzenie ścisłego nadzoru położniczego, ponieważ ciąża po terminie to zagrożenie dla matki i dla dziecka. Stan dziecka monitoruje się wykonując badanie nieinwazyjne, jakim jest tzw. profil biofizyczny płodu (test Manninga). Jeśli wystąpią jakiekolwiek nieprawidłowości w badaniach, np. niejednoznaczne KTG, zalecane jest działanie, a nie bierne oczekiwanie na rozwój sytuacji.
Test oksytocynowy
Przyjęty przez położników sposób postępowania w sytuacji „podejrzanego KTG” to m.in. test oksytocynowy – czyli test wydolności łożyska (OCT).
OCT
Oksytocynowy test skurczowy (OCT) – to test, który ma na celu oszacowanie wydolności łożyska w warunkach regularnej czynności skurczowej mięśnia macicy pod wypływem oksytocyny. Ma wysoką wartość w prognozowaniu dobrostanu płodu. Jako procedura inwazyjna, OCT wymaga zgody pacjentki.OCT polega na – ujmując to w najprostszy sposób – na sprawdzeniu jak zachowa się czynność serca płodu po pojawieniu się skurczów macicy, które są wywołane „sztucznie”, za pomocą zwiększających się dawek oksytocyny. Jeśli stan łożyska – m.in. na skutek przenoszenia ciąży – jest zły, to w KTG widać, że akcja serca płodu jest nieprawidłowa. Pojawiają się deceleracji późne. Wynik testu jest wówczas dodatni – ale dodatni nie oznacza dobry. Przeciwnie, świadczy o tym, że dochodzi do niedotlenienia płodu i nie ma się nad czym dłużej zastanawiać. Dziecko jest dojrzałe, łożysko niewydolne, brak prawidłowej akcji porodowej – cięcie cesarskie powinno być wykonane natychmiast. Pacjentka powinna być operowana jak najszybciej.
Ciąża przeterminowana
W przypadku dziecka, o którym napisałam na wstępnie, mimo wskazań do intensywnego nadzoru i ciąży po terminie, nie zweryfikowano czy dziecko jest bezpieczne. Nie wykonano badania usg doppler ani testu OCT. Odpowiedzialność za to, że doszło do niedotlenienia spoczywa na barkach (i sumieniu) lekarza. O odpowiedzialności karnej roztrzygnie sąd.
*Miesiąc księżycowy, czyli synodyczny to średni czas pomiędzy kolejnymi nowiami Księżyca. Co ciekawe, miesiąc synodyczny trwa 29 dni 12 godzin 44 minuty i 3 sekundy (co daje ok. 29,531 średniej doby słonecznej).
Nie mam więc pojęcia, dlaczego ginekolodzy-położnicy uważają, że miesiąc księżycowy trwa 28 dni. Chyba bardziej by pasowało określenie: miesiąc gwiazdowy (syderyczny – z łac. sidus dop. sideris „gwiazda”) – średni czas obiegu Księżyca wokół Ziemi. Miesiąc gwiazdowy trwa 27 dni 7 godzin 43 minuty i 11,5 sekundy. Jest więc krótszy od miesiąca synodycznego. Źródło: wikipedia i nie tylko:)
