Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Odpowiedzi na pytanie: „Czy pielęgniarka lub lub lekarza mogą kłamać, przesłuchiwani jako świadkowie w prokuraturze lub w sądzie?” poszukamy dziś wspólnie z praktykami. 

Na kanwie Uchwały SN z dnia 8 listopada 2021 r. wydanej w składzie 7 sędziów, której nadano moc zasady prawnej (sygn. I KZP 5/21), rozmawiam na ten temat z prokuratorem Waldemarem Starzakiem ze Stowarzyszenia Lex Super Omnia. Na końcu wywiadu zamieszczam też wypowiedzi ekspertów, prawników zajmujących się na co dzień obroną medyków.

***

Jolanta Budzowska: To zacznijmy bez zbędnych wstępów: czy lekarz, pielęgniarka lub położna mogą kłamać, zeznając w sprawie o błąd medyczny?

Waldemar Starzak: Nie mogą, bo każdy kogo wezwie prokurator lub sąd, ma obowiązek zeznawać zgodnie z posiadaną wiedzą i niczego nie ukrywać, co wynika z 233§1 kk*. Za składanie fałszywych zeznań grozi kara do 8 lat pozbawienia wolności.

Nie można też zapominać o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233§1a kk, a więc za złożenie fałszywych zeznań przez osobę, która zeznaje nieprawdę obawiając się grożącej mu odpowiedzialności karnej. Za to przestępstwo grozi kara do 5 lat pozbawienia wolności.

„Uchwała składu 7 sędziów Sądu Najwyższego z dnia 9 listopada 2021 r., sygn. akt I KZP 5/21”
Nie popełnia przestępstwa z art. 233 § 1a k.k. świadek składający fałszywe zeznanie z obawy przed grożącą mu odpowiedzialnością karną, jeśli — realizując prawo do obrony — zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, nie wyczerpując jednocześnie swoim zachowaniem znamion czynu zabronionego określonego w innym przepisie ustawy.

J.B.: Teoretyczny obowiązek mówienia prawdy to jedno, ale czy zawsze za mówienie nieprawdy grozi kara?

W.S.: Nie zawsze. Czasem zeznawanie nieprawdy może być elementem szeroko pojętego prawa do obrony. Oczywiście, nie powinno się tego robić, bo zgodnie z art. 183 §1 kk świadek może się uchylić od odpowiedzi na konkretne pytanie, jeśli uzna, że udzielenie odpowiedzi mogłoby narazić jego lub osobę mu najbliższą na odpowiedzialność karną.

Wystarczy sama obawa świadka. Wtedy może powiedzieć: „przepraszam, ale odpowiedź na to pytanie może mnie narazić na odpowiedzialność karną, więc odmawiam na nie odpowiedzi”. I tak powinno to być zaprotokołowane w protokole przesłuchania wraz z treścią zadanego pytania. Tak, żeby organ procesowy też mógł dokonać oceny tej sytuacji.

J.B.: Świadka oczywiście uprzedza się o tym, że może odmówić odpowiedzi na pytania, które mogłyby skutkować odpowiedzialnością karną?

W.S.: To oczywiście zależy od organu wykonującego czynności, bo nie ma przepisu, który wprost nakazywałby pouczenie o tym każdego świadka. Decyduje sytuacja, dany stan faktyczny.

Czasem przecież świadek w sprawie nie ma żadnego związku z głównym wątkiem, tzn. z pewnością nie będzie mu postawiony zarzut błędu medycznego, bo na przykład jest członkiem rodziny pokrzywdzonego lub pracownikiem placówki medycznej, który nie brał udziału w procesie diagnostycznym lub terapeutycznym. Takiej osoby się nie poucza o prawie odmowy odpowiedzi na pytanie.

J.B.: Czy pouczenie, udzielone przez organ procesowy, zmienia coś w sytuacji świadka? Na przykład, czy gdy świadek jest pouczony, a zatem powinien i może odmówić odpowiedzi na pytanie, które jest dla niego niebezpieczne, a mimo to decyduje się nie milczeć, a kłamać, nadal może być bezkarny?

W.S.: Pouczenie lub jego brak zasadniczo nie ma wpływu na potencjalną odpowiedzialność. Zresztą teraz informacja o prawie odmowy udzielenia odpowiedzi na poszczególne pytania jest elementem długiego formularza pouczeń o uprawieniach, który świadek dostaje przed przesłuchaniem. Sam świadek musi ocenić, czy powinien skorzystać z prawa do odmowy udzielenia odpowiedzi.

Istotne jest to, że ktoś zeznaje jako świadek. Jeśli lekarz kłamie w fazie postępowania in rem, a następnie w przyszłości zmieni się jego status i zostaną mu w tym samym postępowaniu postawione zarzuty np. popełnienia błędu medycznego, to nie będzie odpowiadał za fałszywe zeznania złożone na wcześniejszym etapie, kiedy był świadkiem, bo jego zeznania i uzyskane informacje nie będą mogły być brane pod uwagę i wykorzystywane w procesie.

Wtedy uznaje się, że wcześniej też korzystał ze swojego prawa do obrony, mimo że procesowo był tylko świadkiem. Taka osoba nie może mieć postawionego zarzutu składania fałszywych zeznań. To oczywiście nie dotyczy sytuacji, kiedy te zeznania wyczerpują znamiona innego przestępstwa.

Sytuacja komplikuje się, gdy ktoś kłamie zeznając jako świadek, bo wydaje mu się, że grozi mu odpowiedzialność karna za błąd medyczny, ale koniec końców nie staje się podejrzanym w sprawie o błąd. Wtedy jego brak odpowiedzialności za składnie fałszywych zeznań już nie jest taki oczywisty.

J.B.: No dobrze, to przeanalizujmy to na przykładzie. Wyobraźmy sobie taką sytuację: mamy dwóch świadków – pielęgniarki, w tym samym postępowaniu o błąd medyczny. Obie panie składając zeznania w prokuraturze kłamią co do tego, jak wyglądało leczenia pokrzywdzonego pacjenta. Jednej z nich następnie prokuratura stawia zarzut z art. 160 kk – narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, drugiej nie stawia w ogóle zarzutów, nie jest podejrzaną w sprawie. Czy któraś z nich odpowie za składanie fałszywych zeznań?

W.S.: Za składanie fałszywych zeznań w tej sytuacji zostanie najprawdopodobniej oskarżona druga z pielęgniarek.

Co do pierwszej pielęgniarki, to jej zeznania zostaną wyeliminowane z materiału dowodowego, ponieważ powinno się uznać, że korzystała ze swojego konstytucyjnego prawa do obrony (art. 42 ust. 2 Konstytucji RP). Na takich zeznaniach na przykład nie mogą się też opierać biegli. Nie mogą one być podstawą do ustaleń dowodowych w procesie.

Kiedy sprawa wejdzie w fazę ad personam, czyli pierwszej pielęgniarce prokurator postawi zarzuty, i ona zdecyduje się składać wyjaśnienia, to oczywiście te wyjaśnienia podejrzanej będą już pełnoprawnym materiałem dowodowym. Co więcej, te wyjaśnienia mogą być nawet sprzeczne z poprzednio złożonymi zeznaniami, kiedy obecna podejrzana była tylko świadkiem.

J.B.: Rozumiem, że konstytucyjne prawo do obrony członków personelu medycznego nie rozciąga się na prawo do fałszowania dokumentacji medycznej?

W.S.: Jeśli lekarz lub pielęgniarka dokona nieprawdziwych wpisów w dokumentacji medycznej, a następnie zostaną takiej osobie postawione zarzuty dotyczące błędu medycznego, to mamy zupełnie inną sytuację niż przy składaniu fałszywych zeznań.

Dokumentacja medyczna jest dowodem materialnym. Jeżeli w procesie uprawdopodobni się lub wykaże, że dokument, który funkcjonuje jako dowód rzeczowy jest podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę, to mamy kwestię niezależnej odpowiedzialności za ten czyn. Niezależnej od odpowiedzialności za sam błąd medyczny.

Czyli taki lekarz, jeśli mu wykażemy, że on na przykład poświadczył nieprawdę, a więc wpisał nieprawdziwe dane do dokumentacji papierowej lub prowadzonej w formie elektronicznej, przy założeniu, że jest on osobą uprawnioną do wystawienia takiego dokumentu, będzie odpowiadał z art. 271 kk.

Albo jeżeli wykażemy lekarzowi, że przerobił uprzednio wytworzony, prawdziwy dokument, albo dokonywał zmian w systemie elektronicznej dokumentacji szpitalnej, to będzie odpowiadał z art. 270 kk, a więc za fałszowanie dokumentacji medycznej, na przykład historii choroby.

Na marginesie: zmiany w dokumentacji elektronicznej można w dość prosty sposób wykazać opinią biegłego z zakresu informatyki, który stwierdzi, kto i kiedy dokonywał zmian i posługując się jakim loginem.

J.B.: Czyli odpowiedzialność za fałszowanie dokumentacji medycznej jest niezależna od odpowiedzialności za błąd medyczny?

W.S.: Tak, jedna osoba może odpowiadać w tej samej sprawie i za fałszowanie dokumentacji medycznej, i za błąd medyczny. Zdarza się, że lekarzowi, który dostanie podstawowy zarzut o szeroko rozumiany błąd medyczny, stawia się dodatkowo – nawet w ramach nawet tego samego postępowania – zarzut z art. 271 kk lub 270 kk.

Tego typu strategia dla mnie ma też pewien dodatkowy, istotny walor: jako prokurator mogę wskazywać sądowi, że niewątpliwie musiało tam „coś być” z tym błędem medycznym, skoro pan doktor zdecydował się na fałszowanie dokumentacji lub poświadczanie nieprawdy. Być może nie uda nam się dotrzeć do pierwotnej wersji dokumentu, bo tak się może zdarzyć, ale jest już przynajmniej wykazane, że po coś to robił. Trudno sobie wyobrazić, że ktoś fałszuje dokumentację nie mając motywacji. Wiadomo, że zwykle pragnie coś ukryć.

Normalnie przyjmujemy, że dokumentacja wiernie odzwierciedla proces leczenia, zatem jeśli ktoś ją fałszuje, a przecież wiemy, że takie sytuacje bywają, to przecież robi to z określonych pobudek.

Dziękuję za rozmowę.  

O fałszowaniu dokumentacji możesz przeczytać w innych moich wpisach na blogu, m.in.:

„Fałszowanie dokumentacji, tuszowanie błędów…”

„Fałszowanie dokumentacji medycznej – badanie KTG”

„Kłamią świadkowie, kłamią biegli”

Sławomir Mrożek "Dziennik powrotu"

Sławomir Mrożek „Dziennik powrotu”

Komentarze praktyków – obrońców lekarzy, pielęgniarek i położnych w procesach karnych i przed organami samorządu zawodowego

Mec. Oskar Luty:

W naszym prawie (i we wszystkich nowoczesnych systemach prawnych) obowiązuje zasada, że podejrzany lub oskarżony może milczeć i nie musi składać wyjaśnień, które przemawiałaby za koniecznością skazania go za przestępstwo.

No ale czy dałoby się skorzystać ze świetnego wytrychu – tzn. wezwać lekarza do złożenia zeznań nie jako podejrzanego lecz … jako świadka (a więc bez ścisłych gwarancji prawa do obrony)? Każdy świadek ma obowiązek mówić tylko i wyłącznie prawdę. Za skłamanie grozi do 8 lat więzienia. Recepta prosta: wziąć lekarza na spytki, zagrozić wysoką karą za zeznanie nieprawdy i wymusić przyznanie, że popełnił błąd medyczny. Czy to możliwe?

Już na studiach uczyłem się, że taka „kombinacja” jest bezprawna i nieetyczna. Świadek postawiony w tak dramatycznej sytuacji ma prawo przemilczeć okoliczności, których ujawnienie byłoby równoznaczne z przyznaniem się do przestępstwa lub – jeżeli to koniecznie – zanegować takie okoliczności (=skłamać!). Reguła ta nigdy nie była spisana w formie przepisu, ale jasno wynikała z orzecznictwa sądowego.

Problem pojawił się w 2016 r., gdy wprowadzono nowy art. 233 par. 1a kk, zgodnie z którym świadek zeznający nieprawdę z obawy przed karą może liczyć wyłącznie na… złagodzenie kary (z maks. 8 do maks. 5 lat). Treść przepisu zmierzała – dość przewrotnie – do wprowadzenia „tylnymi drzwiami” obowiązku samooskarżenia.

Na szczęście dla spójności naszego systemu prawnego, do tej trudnej kwestii odniósł się kilka dni temu Sąd Najwyższy (uchwała 7 sędziów, sygn. I KZP 5/21). SN stwierdził, że nie popełnia przestępstwa świadek składający fałszywe zeznanie z obawy przed grożącą mu odpowiedzialnością karną, jeśli — realizując swoje prawo do obrony — zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę. Granicę „prawa do skłamania we własnej obronie” Sąd postawił klarownie: broniąc się fałszem, nie wolno popełnić innego przestępstwa, czyli np. bezpodstawnie wskazywać na niewinną osobę, fałszować lub niszczyć dowody przestępstwa (np. dokumentację medyczną) itp.

Mec. Radosław Tymiński:

Na wstępie zaznaczam, że pomijam kwestie proceduralne, związane z uprawnieniem SN do wydania uchwały (uchwała 7 sędziów, sygn. I KZP 5/21) w tej sprawie, bo to trochę odrębny problem.

Krótko przypominając, nowelizacji art. 233 dokonano w 2016 r. Dodanie § 1a, który penalizował kłamanie świadka w obronie własnej, miało na celu przekreślenie jednolitej linii orzeczniczej, utrwalonej uchwałą całej Izby Karnej SN zgodnie z którą: „Nie popełnia przestępstwa fałszywych zeznań (art. 233 § 1 kk) kto umyślnie składa nieprawdziwe zeznania dotyczące okoliczności mających znaczenie dla realizacji jego prawa do obrony (art. 6 kpk**)” (uchwała z 20 września 2007 r., I KZP 26/07).

Uchwała ta była wyrazem przekonania, że prawo do obrony może być realizowane jeszcze przed przedstawieniem zarzutów. Należy dodać, że uchwała ta uwzględniała dorobek orzeczniczy Trybunału Konstytucyjnego, który prawo do obrony traktował bardzo szeroko (np. wyrok z 17 lutego 2004 r., SK39/02). W związku z treścią art. 233 § 1a k.k. kwestia kłamania w obronie własnej powróciła z całą mocą w sprawie, którą teraz rozpatrywał SN. Powstało bowiem pytanie, czy można obywatelowi nakazywać samooskarżenie, do czego de facto sprowadza się przepis art. 233 § 1a k.k.

Moim zdaniem słusznie SN wskazał, że jest to nie do pogodzenia z konstytucyjnym prawem do obrony, które – podkreślam – może realizować się jeszcze przed przedstawieniem zarzutów.

Obecnie mamy jednak nowy problem: nadrzędności norm prawnych. Nie jest do końca jasne, czy zasada prawa ustalona przez SN ma większą moc prawną niż przepis ustawy, który wprost zawiera inną treść niż zasada prawna ustalona przez SN. Uważam, że nikogo nie można zmusić do samooskarżenia się, jednakże to, czy kłamanie w obronie własnej będzie rzeczywiście bezkarne, dopiero wyjaśni praktyka, która powstanie na kanwie art. 233 § 1a k.k. i ostatniej uchwały SN w tym przedmiocie.

Mec. Łukasz Chmielniak:

Nie będę ukrywał, że z dużą satysfakcją przyjąłem uchwałę 7 sędziów SN z 9 listopada bieżącego roku. Sąd Najwyższy wskazał w niej, że nie popełnia przestępstwa z art. 233 § 1a k.k. świadek składający fałszywe zeznania z obawy przed grożącą mu odpowiedzialnością karną, jeżeli realizując prawo do obrony zeznaje nieprawdę lub prawdę zataja.

W uchwale tej SN odniósł się do przepisu art. 233 § 1 a k.k., który został wprowadzony do Kodeksu karnego w 2016 r. Zaistnienie tego przepisu w polskiej przestrzeni prawnej było delikatnie rzecz ujmując zdarzeniem kontrowersyjnym. Nie ulega bowiem wątpliwości, że przepis ten uderzał w konstytucyjne prawo do obrony. Prawo, które jest niezależne od statusu procesowego konkretnej jednostki. Wydaje się bowiem, że prawo to powstaje z momentem popełnienia czynu zabronionego, przysługuje więc sprawcy takiego czynu niezależnie od tego w jakiej roli występuje w procesie. Nie jest więc istotne czy sprawca jest świadkiem, podejrzanym, czy oskarżonym, w każdym bowiem przypadku powinien mieć możliwość obrony własnych interesów.

Ów przepis w praktyce procesowej jest chętnie wykorzystywany przez organy ścigania. Wygląda to tak: osoba, która jest sprawcą czynu zabronionego, będąc przesłuchiwana w procesie karnym w charakterze świadka złapana jest w swoisty potrzask, pozbawiona jest bowiem możliwości skłamania w swojej obronie. Jeżeli powie prawdę, narażona jest na odpowiedzialność karną za popełniony czyn, jeżeli broniąc się skłamie lub prawdę zatai, naraża się na odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań. Regulacja kodeksowa sprowadza się więc do powiedzenia „jak nie kijem go, to pałką”.

Wspomniana wcześniej uchwała SN wydaje się powyższą kwestię normalizować. W jej świetle sprawca czynu zabronionego będąc słuchany w procesie karnym w charakterze świadka ma bowiem możliwość realizowania przysługującego mu prawa do obrony, a co za tym idzie broniąc się nie musi mówić prawdy. Jeżeli bowiem zezna nieprawdę co do jego udziału w inkryminowanym zdarzeniu lub tę prawdę zatai, nie będzie ponosił z tego tytułu odpowiedzialności karnej.

Jako obrońca reprezentujący moich Klientów w procesach karnych uważam tę uchwałę nie tylko za słuszną, ale także za bardzo istotną w perspektywie praktyki procesowej.

 

*kk, czyli Kodeks Karny

** kpk czyli Kodeks Postępowania Karnego

Wstrząs septyczny

Jolanta Budzowska30 października 2021Komentarze (0)

W 2012 roku w Irlandii zmarła Savita Halappanavar, stomatolog, Hinduska mieszkająca w Irlandii. Personel medyczny szpitala uniwersyteckiego w Galway odrzucił jej prośbę o aborcję po niecałkowitym poronieniu, tłumacząc, że spełnienie jej prośby byłoby niezgodne z prawem irlandzkim. Przyczyną śmierci Halappanavar stał się wstrząs septyczny. 

Jak podaje wikipedia:

„Personel medyczny odmówił wykonania zabiegu tłumacząc, że wciąż bije serce płodu, a także dlatego, że Hinduska mieszka w kraju katolickim. Została odesłana do domu, jednak jej stan się pogarszał. Dyżurny ginekolog poinformował Hinduskę, że poroni. Także nie zgodził się na przerwanie ciąży, pomimo świadomości, że dziecko urodzi się martwe. 24 października Halappanavar urodziła martwą córkę, po czym zapadła w śpiączkę. Następnie wywiązało się u niej zakażenie krwi.” 

Dlaczego o tym piszę?

W postępowaniu sądowym w Irlandii udowodniono personelowi medycznemu popełnienie błędów medycznych: nieprawidłową reakcję na objawy sepsy i błędną ocenę sytuacji. 

Wiele osób jednak uważało, że na zachowanie lekarzy wpłynął tzw. efekt mrożący, czyli powstrzymanie się od działań zgodnych z zasadami wykonywania zawodu ze względu na zagrożenie konsekwencjami prawnymi. Prawo irlandzkie zezwalało bowiem na aborcję wyłącznie w przypadku zagrożenia życia matki, jednak było na tyle niejasne, że zniechęcało wielu lekarzy do przeprowadzania zabiegu. Brzmi znajomo?

Irlandia a sprawa polska

W ostatnim czasie trafiły do mnie dwie bardzo podobne sprawy. W obu źródłem zagrożenia życia dla kobiet w ciąży był wstrząs septyczny, związany z przedwczesnym odpłynięciem wód płodowych przed 23 tygodniem ciąży. Obie pacjentki straciły ciążę. Jedna z nich zmarła. Druga z kobiet przeżyła, ale przez długi czas walczyła o życie. Usunięto jej macicę i nerkę. Czy wstrząs septyczny sam w sobie jest tak groźną sytuacją, czy też nie zrobiono wszystkiego, by mu zapobiec? Wydaje się, że i jedno, i drugie.

PPROM jako źródło zakażenia

Jednym ze źródeł wstrząsu septycznego w położnictwie jest przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed terminem – PPROM (preterm premature rupture of membranes). 

W przypadku rozpoznania przedwczesnego pęknięcia błon płodowych możliwe są dwie strategie postępowania: postępowanie zachowawcze i aktywne. Dobór odpowiedniego sposobu postępowania zależy m.in. od wieku ciążowego, w którym doszło do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. 

Wariant zachowawczy PPROM a ryzyko wstrząsu septycznego

Wariant zachowawczy w przypadku PPROM polega na hospitalizacji ciężarnej oraz cyklicznym monitorowaniu stanu matki i płodu. Chodzi o to, żeby jak najwcześniej wykryć cechy rozpoczynającego się zakażenia wewnątrzowodniowego. I zapobiec sepsie.

Monitorowanie płodu jest konieczne. Kiedy ilość wód płodowych jest śladowa lub płynu owodniowego nie ma wcale, płód jest niedotleniony, najczęściej w wyniku mechanicznego ucisku na pępowinę. 

Kryteria rozpoznania zakażenia

Kryteria kliniczne oraz laboratoryjne umożliwiające rozpoznanie zakażenia wewnątrzowodniowego u ciężarnej to: 

1. temperatura ogólna ciała >37,8°C, 

2. tętno matki ≥100 uderzeń serca/min, 

3. tętno płodu – FHR ≥160 uderzeń serca/min, 

4. nieprawidłowy zapach płynu owodniowego, 

5. leukocytoza >15 G/l, 

6. przesunięcie obrazu rozmazu krwi obwodowej w stronę lewą – wzrost stężenia 

granulocytów obojętnochłonnych 

7. CRP ≥ 25 mg/l. 

Wstrząs septyczny – wyścig z czasem

Kiedy postępowanie zachowawcze nie przynosi efektów i dochodzi do rozwoju sepsy, rozpoczyna się wyścig z czasem. Od zakażenia do sepsy niedaleka droga. Sepsa może z kolei prowadzić do wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej, jeżeli proces ten nie zostanie przerwany

Odsetek umieralności matczynej związanej z zakażeniami w Stanach Zjednoczonych wynosi 12,7%. 6% spośród tego odsetka stanowią przypadki sepsy. Najnowsze dane wskazują, że zakażenia są obecnie trzecią pod względem częstości występowania przyczyną śmierci matek.

Wstrząs septyczny – jak zapobiec śmierci ciężarnej? 

Lekarze jednogłośnie wskazują, że podstawowym krokiem w leczenie wstrząsu septycznego w położnictwie jest opróżnienie jamy macicy. Nawet, jeśli płód, mimo odpłynięcia wód płodowych, żyje. Problem polega na tym, że zgodnie z polskim prawem (wyrok TK z dnia 22.10.2020 r. ) opróżnienie jamy macicy, gdy płód żyje, jest traktowane jako przerwanie ciąży. W opisywanej sytuacji mogłoby być dokonane w przypadku, gdyby lekarz uznał, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej. 

I tu wracamy do punktu wyjścia. Na którym etapie w przypadku wystąpienia PPROM przed 23 tygodniem ciąży, i pod jakimi warunkami, lekarz może bezpiecznie z punktu widzenia swojej ewentualnej odpowiedzialności karnej uznać, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej? 

Jedno jest jednak pewne: bezpieczeństwo prawne lekarza i jego dylematy wynikające z nieznajomości prawa nigdy nie mogą być stawiane ponad życiem i zdrowiem pacjenta.

 

Krwotok położniczy czy zator płucny?

Jolanta Budzowska10 października 2021Komentarze (0)

Niepokojące objawy we wczesnym okresie po porodzie takie jak: silny ból brzucha, znaczący spadek ciśnienia, przyśpieszenie tętna u położnicy – mogą sygnalizować wystąpienie powikłań groźnych dla życia, przede wszystkim krwotoku położniczego. Objawy te mogę jednak również zwiastować wystąpienie innych, rzadszych powikłań. Należy do nich m.in. zator płucny (zatorowość płucna).

Właściwa diagnoza przyczyn pogarszającego stanu położnicy ma ogromne znaczenie. O sytuacjach, kiedy na skutek nierozpoznanego na czas krwawienia poporodowego albo błędnego leczenia, doszło do zgonu matki, pisałam już kilka razy. Te wpisy można znaleźć tutaj:

Krwotok położniczy – kiedy usunięcie macicy ratuje życie

Atonia – odszkodowanie za usunięcie macicy

Krwotok i wstrząs po cięciu cesarskim

Zator płucny a krwotok położniczy

Zator płucny a krwotok położniczy

Zator płucny – diagnoza nieoczywista

Kwestia oceny prawidłowości leczenia położnicy w przypadku krwotoku porodowego stosunkowo często trafia na salę rozpraw. Typowa linia obrony lekarzy polega wówczas na wskazywaniu, że mieli uzasadnione podejrzenie, że to zator płucny, a nie krwotok, jest przyczyną wstrząsu. I stąd takie, a nie inne leczenie.

Zator płucny

Zator płucny to sytuacja, w której dochodzi do zablokowania światła tętnicy płucnej, a tym samym prawidłowego przepływu krwi, przez masę zatorową. Uniemożliwia to prawidłową wymianę gazową w płucach, czego skutkiem jest niewydolność krążenia i śmierć. Materiałem blokującym światło tętnicy najczęściej jest skrzeplina krwi. Niekiedy – na przykład w wyniku przedwczesnego oddzielenia się łożyska – może to być także płyn owodniowy.

Zator płucny – lekarz jak saper

Rozpoznanie zatorowości jako przyczyny wstrząsu może pociągać za sobą katastrofalne skutki. W wyniku mylnej diagnozy lekarz włącza i kontynuuje błędne leczenie o kierunku odwrotnym od właściwego. Podanie heparyny, uzasadnione w przypadku rozpoznania zatoru, w przypadku krwotoku hamuje krzepnięcie krwi i nasila krwawienie.

Co powoduje, że zator płucny, a nie krwotok jest uznawany za przyczynę załamania się stanu położnicy?

Jak odróżnić zator od krwotoku?

Gdzie są punkty kluczowe dla zwiększenia szansy na przeżycie pacjentki? I jakie błędy lekarskie doprowadzają do złej diagnozy? Poniższą krótką listę sporządziłam na podstawie doświadczeń z procesów, w których istotą sporu było właśnie błędne leczenie ukierunkowane na zator płucny, zamiast na opanowanie krwotoku. W każdym przypadku pacjentka zmarła.

1. Założenie, że za rozpoznaniem zatoru płucnego przemawia wysoka wartość D-dimerów.

 

To błędna teza. Wartość D-dimerów, czyli produktów powstałych z rozpuszczenia skrzepu, wskazuje tylko na fakt, że w organizmie toczy się aktywny proces zakrzepowy. Podwyższone wartości D-dimerów występują w wielu stanach chorobowych, w tym po zabiegach operacyjnych. W przypadku podejrzenia zatorowości płucnej badanie stężenia D- dimerów ma tzw. ujemną wartość diagnostyczną. Oznacza to, że prawidłowe wartości, w większości przypadków, wykluczają rozpoznanie zatoru płucnego. Natomiast wartości podwyższone jej nie potwierdzają, ponieważ mogą występować w wielu innych sytuacjach klinicznych.

2. Brak wnikliwej obserwacji klinicznej pacjentki i wyciągania wniosków.

 

Podejrzenie zatoru płucnego można uznać za uzasadnione, gdy u pacjentki z grupy ryzyka, występuje ostra i głęboka hipoksja (niedotlenienie), niepoddająca się leczeniu, przy wykluczeniu innych przyczyn.

Znaczny spadek ciśnienia tętniczego oraz znaczne przyśpieszenie tętna mogą być objawem powikłań groźnych dla życia. Najczęstszą przyczyną takiego stanu i pacjentki, która niedawno rodziła, jest stan przedwstrząsowy lub wstrząs spowodowany krwotokiem.

Znacznie rzadszym powodem wstrząsu jest zator płucny. Dlatego, aby rozpoznać zatorowość płucną, należy w pierwszej kolejności zróżnicować rozpoznanie ze zdecydowanie częściej występującym krwotokiem wewnętrznym.

3. Brak współpracy anestezjologa i ginekologa.

 

Jeśli nie ma przepływu informacji między anestezjologiem, a ginekologiem, to szanse na uratowanie pacjentki zdecydowanie maleją.

Anestezjolog powinien prowadzić ciągłe monitorowanie stanu klinicznego chorej. Ma też stosownie do sytuacji zlecać i interpretować badania laboratoryjne, prowadzić resuscytację płynową. Po ustaleniu, że to nie zator płucny, a krwotok odpowiada za pogarszający się stan pacjentki, decyzje o leczeniu zabiegowym, zarówno, co do czasu, jak i zakresu operacji, podejmowane są wspólnie przez położnika i anestezjologa.

Ginekolog – położnik obserwuje sytuację miejscową. Ocenia na ile działania zachowawcze przynoszą efekt. Anestezjolog, monitorując stan ogólny analizuje, czy jest możliwe wyrównanie zaburzeń krążeniowych oraz metabolicznych i ustabilizowanie podstawowych funkcji życiowych.

Gdy możliwości postępowania zachowawczego się wyczerpią, podejmowana jest wspólnie decyzja o leczeniu operacyjnym.

Leczenie to należy podjąć na tyle późno, aby być pewnym, że wyczerpano wszystkie inne możliwości. Ocenia to ginekolog-położnik. Operację należy jednocześnie przeprowadzić na tyle wcześnie, by zmiany metaboliczne będące konsekwencją przedłużającego się niedotlenienia pacjentki nie stały się nieodwracalne. Za tę ocenę odpowiada anestezjolog.

Algorytm postępowania w krwotoku położniczym

Jak napisali autorzy algorytmu postępowania w sprawie krwotoku położniczego: najczęstszą przyczyną zgonów ciężarnych i rodzących nadal pozostaje krwotok położniczy. Według WHO krwotok występuje w około 10% porodów. Choć jego wystąpienie często stanowi zaskoczenie dla zespołu sprawującego opiekę położniczą nad pacjentką, to jego skuteczne leczenie jest możliwe w warunkach każdego z polskich szpitali.

Od siebie mogę jednak dodać, że najwyraźniej te możliwości zbyt często pozostają niewykorzystane. W wielu sytuacjach, z którymi zetknęłam się na sali rozpraw, śmierci położnicy najprawdopodobniej udałoby się uniknąć, gdyby powikłania po porodzie leczono zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

Kto ocenia KTG? Błąd położnej

Jolanta Budzowska19 września 2021Komentarze (0)

To położna nadzorująca poród na bieżąco ocenia KTG. W tym przypadku położna została skazana na 10 miesięcy pozbawienia wolności w zawieszeniu na okres dwóch lat i grzywnę w wysokości 6 tys. zł. Sąd zobowiązał ją także do przeproszenia rodziców zmarłego dziecka. Dlaczego sąd uznał ją winną śmierci dziecka podczas porodu?

Zbliżał się termin porodu.  Pacjentka zgłosiła się do szpitala ze skierowaniem, które wypisał jej wcześniej lekarz prowadzący ciążę. Chodziło o zabezpieczenie pacjentki i jej dziecka na wypadek, gdyby akcja porodowa nie rozpoczęła się na czas. W badaniu ginekologicznym stwierdzono brak rozwarcia. Szyjka macicy nadal była zamknięta. Wykonano badanie KTG, USG i badanie USG Doppler.  Przepływy w tętnicy środkowej mózgu płodu i tętnicy pępowinowej były prawidłowe. Z dzieckiem wszystko było w porządku.

Kto ocenia KTG? Błąd położnej

Kto ocenia KTG? Błąd położnej

 

Preindukcja porodu – położna ocenia KTG

Następnego dnia lekarze na obchodzie zdecydowali o preindukcji porodu. Cewnik Foleya założono w gabinecie zabiegowym.  Pół godziny później, już w sali chorych, położna podłączyła pacjentce aparat KTG i wyszła.  Kiedy wróciła po kolejnych 30 minutach stwierdziła, że:

„Lekarz takiego zapisu nie przyjmie.”

Zagroziła też, że jeśli pacjentka „nadal” będzie się tak ruszać, to będzie leżeć z podpiętym urządzeniem KTG przez cztery kolejne godziny. Ostatecznie położna kazała pacjentce położyć się na plecach i znowu wyszła. 

Poszukiwanie tętna dziecka

Zapis KTG w dalszym ciągu wyglądał niestety tak samo źle. Gdy nikt nie reagował na przycisk alarmowy, inna pacjentka zaoferowała swoją pomoc. Sprowadziła położną, która zaczęła „szukać” tętna dziecka przykładając pelotę KTG w różnych miejscach. Gdy to się nie udało, położna zawołała kolejną. Koleżanka również nie mogła znaleźć tętna dziecka.

Ostatecznie obie położne uznały, że jest to wina starej, źle pracującej aparatury. Postanowiły zmienić aparat KTG na inny. Dopiero, gdy na drugim aparacie nadal nie udawało się znaleźć tętna, wezwały lekarza. Po godzinie od rozpoczęcia patologicznego (jak się później potwierdziło) zapisu KTG…

Brak akcji serca

Lekarz wykonał badanie USG i po raz kolejny stwierdził brak akcji serca płodu. Podjął decyzję o wykonaniu cesarskiego cięcia. Wydobyto donoszonego noworodka bez oznak życia. Noworodka natychmiast przekazano do resuscytacji, którą prowadzono przez kilkadziesiąt minut. Niestety bez efektu. 

Biegły ocenia KTG i… położną

Biegli nie pozostawili na zachowaniu położnej suchej nitki.

  • „Jest związek przyczynowo-skutkowy między zachowaniem położnej a śmiercią płodu”.

 

  • „Obserwacja zapisu KTG należy do położnej i to rolą położnej było zostać przy pacjentce i prowadzić obserwację. Położna nie wyciągnęła prawidłowych wniosków z patologicznego zapisu KTG. Jej rolą było kontrolować prawidłowość zapisu i jego czytelność. W razie stwierdzenia zaburzeń tętna płodu należało natychmiast powiadomić lekarza dyżurnego. Położna w tym przypadku zbyt późno powiadomiła lekarza.”

 

  • „Lekarz powinien być zawiadomiony wcześniej. Tymczasem – zamiast wezwać lekarza  – spadek tętna tłumaczono zsunięciem się peloty i próbowano przez zmianę jej umiejscowienia oraz przez zmianę aparatu uzyskać słyszalność tętna. Zawezwany lekarz nie potwierdził czynności serca płodu w USG, bowiem prawdopodobnie w międzyczasie nastąpił zgon.”

Wyrok sądu karnego w sprawie położnej

Z wyroku sądu karnego:

Położna została uznana winną tego, że po podłączeniu położnicy aparatu KTG nie sprawdziła, czy jego zapis jest prawidłowy, a następnie mimo istniejących w zapisie KTG ostrych objawów zagrożenia życia płodu w postaci zawężonej oscylacji, braku akceleracji i głębokich deceleracji, do pojedynczych uderzeń serca płodu, świadczących o jego niedotlenieniu, nie powiadomiła bezzwłocznie lekarza dyżurnego o zapisie KTG wykazującym cechy patologiczne, co opóźniło podjęcie decyzji o natychmiastowym rozwiązaniu ciąży rodzącej w drodze cięcia  cesarskiego, czym doprowadziła do nieumyślnego spowodowania śmierci nienarodzonego dziecka. 

Mądry Polak po szkodzie

Czy śmierci tego dziecka można było uniknąć? Czy położna mogła uniknąć odpowiedzialności karnej?

Nikt nie da 100 % pewności, że – gdyby nie zachowanie położnej – dziecko udałoby się uratować. Ale na pewno położna mogła zrobić dużo więcej.

Jaki w ogóle ma sens monitorowanie stanu dziecka za pomocą aparatu KTG, skoro wyników tego badania nikt nie kontroluje? Na jakiej podstawie położna i jej koleżanka z oddziału założyły, że nieprawidłowy zapis KTG to kwestia położenia peloty czy niesprawnego sprzętu? W sprawach, gdzie stawką jest życie, nie ma miejsce na niczym nieuzasadniony optymizm w stylu: „Tak zawsze było i było dobrze”.  Przy okazji: polecam mój post, w którym omawiam najczęstsze błędy przy porodzie na podstawie obserwacji lekarzy – położników: „Ciężki stan urodzeniowy dziecka i jak go uniknąć”.

Co dalej? A w tle „no-fault”

Na fali toczącej się dyskusji o tym, że lekarze, pielęgniarki i położne powinni mieć „immunitet” i powinno się wprowadzić zasadę „no fault” – czyli braku odpowiedzialności karnej za zdarzenia medyczne, warto podkreślić jedno. Po tym, jak ta sprawa trafiła do prokuratury i do sądu cywilnego:

  1. wprowadzono na oddziale zasadę, że zapis KTG wykonywany jest na dwie godziny przed założeniem cewnika Foleya i w trakcie preindukcji porodu – bez przerwy,
  2. zmodyfikowano system alarmowy tak, aby lekarze i położne słyszały alarm niezależnie od tego, gdzie są,
  3. zwiększono obsadę położnych w godzinach popołudniowych i nocnych.

Czy te i inne zmiany wydarzyłyby się w tym szpitalu, gdyby nie toczące się postępowania karne i cywilne, które obnażyły wszystkie zaniedbania? Czy ktokolwiek z personelu poczułby wewnętrzną potrzebę publicznego – w ramach szpitala – wyjaśnienia, dlaczego doszło do śmierci dziecka? Śmiem wątpić. 

Byłaś w podobnej sytuacji? Jeśli nie masz pewności, czy w Twoim przypadku położna czy lekarz zrobili wszystko, co należało do ich obowiązków, napisz do mnie. Chętnie skonsultuję, czy nadzór nad Twoim porodem był prawidłowy.

Immunoglobulina anty-D dla matki Rh(-)

Jolanta Budzowska01 września 2021Komentarze (0)

Jeśli przyszła mama ma krew Rh minus, a przyszły tata wręcz przeciwnie, czyli Rh plus, rośnie ryzyko konfliktu serologicznego. Na szczęście istnieją skuteczne metody profilaktyki. Temu wyjątkowo groźnemu powikłaniu ciąży zapobiega immunoglobulina anty-D. 

Immunoglobulina anty-D w ciąży

Konfliktowi serologicznemu można skutecznie zapobiec przez podanie jeszcze w trakcie ciąży immnuoglobuliny anty-D. Dlaczego o profilaktyce trzeba myśleć już w trakcie ciąży?  Otóż bywa tak, że w pewnym odsetku ciąż dochodzi do mikroprzecieków płodowo-matczynych. Wówczas krew płodu przedostaje się do krwioobiegu matki i może wywołać immunizację. Niestety albo stety, dzieje się to bezobjawowo. Co gorsza, może być tak, że mimo, że w badaniach także nie stwierdzi się obecności przeciwciał, to  jednak  już po porodzie okazuje się, że przeciwciała są jednak obecne. Czyli konflikt serologiczny zrealizował się.

Konflikt serologiczny

 

3. trymestr ciąży

Do immunizacji dochodzi najczęściej w 3. trymestrze ciąży. Zatem moment, w którym należy podać immunoglobulinę anty-D jest ściśle określony: jest to między 28. a 30. tygodniem ciąży. NFZ refunduje profilaktykę śródciążową, ale tylko w tym konkretnym przedziale czasowym. Niestety jedynie wówczas, gdy jest podawana w gabinecie mającym kontrakt z NFZ. Jeśli noworodek będzie miał grupę krwi Rh+, to podanie immunoglobuliny musi być powtórzone po porodzie. Drugą dawkę należy przyjąć przed upływem 72 godzin od narodzin dziecka.

Ryzyko immunizacji

Co, gdy immunoglobulina anty-D nie zostanie zastosowana?  Ryzyko immunizacji jest wysokie. U 17% kobiet Rh-ujemnych, które nie otrzymają immunoprofilaktyki poporodowej i śródciążowej, dochodzi do wytworzenia przeciwciał. 

Ryzyko dla kolejnych dzieci

W kolejnych ciążach będzie to skutkowało konfliktem serologicznym i chorobą hemolityczną płodu, a później noworodka. Istotą choroby hemolitycznej jest niedokrwistość płodu, która może okazać się bardzo groźna dla dziecka.

Kto odpowiada za zapobieżenie konfliktowi?

Kto powinien dbać o zapobieganie konfliktowi serologicznemu? Oczywiście, od tego jest lekarz prowadzący ciążę. Ale jak to zwykle bywa, świadomy pacjent (pacjentka) to bezpieczniejszy pacjent.

Zaniedbanie lekarza

Zaniedbanie lekarza może skutkować w kolejnej ciąży konfliktem serologicznym i chorobą hemolityczną płodu, a później noworodka. Choroba hemolityczna może okazać się bardzo groźna dla dziecka.

Lekarz ma obowiązek zlecić u kobiet z ujemnym czynnikiem Rh oznaczenia przeciwciał anty-RhD.  Jeśli u pacjentki nie wykryto przeciwciał anty-RhD, to  należy podać immunoglobulinę anty-RhD między 28. a 30. tygodniem ciąży.

Nawet, jeśli ciąża prowadzona jest prywatnie, a zatem podanie immunoglobuliny w gabinecie nie byłoby refundowane, kobieta powinna być poinformowana o takim wskazaniu.  Musi wówczas podjąć świadomą decyzję: czy zgłosi się do gabinetu mającego kontrakt z NFZ i tam dostanie immunoglobulinę-D w ramach świadczeń refundowanych, czy też zapłaci za podanie w gabinecie prywatnym, czy wreszcie odmówi – ale mając pełną świadomość ryzyka i możliwych konsekwencji dla zdrowia kolejnych dzieci. 

Czy mam prawo do odszkodowania, gdy immuglobulina anty-D nie zostanie podana?

Jakie roszczenia przysługują pacjentce, gdy lekarz nie poda immunoglobuliny anty-RhD? Warto wspomnieć, że problem nie jest marginalny, bo np. w dziewięciu kontrolowanych nie tak dawno przez Najwyższą Izbę Kontroli poradniach,  aż 34 pacjentkom z 37 (91,9%) mających RH (-) nie podano globuliny anty-D! Nie skierowano ich także w tym celu do innej placówki .

Oczywiste jest w takich sytuacjach stwierdzenie naruszenia praw pacjentki i  zadośćuczynienie z tego tytułu.

Paradoksalnie, trudno jednak mówić o trwałym uszczerbku  na zdrowiu lub rozstroju zdrowia pacjentki.„Namacalnym” efektem niewdrożenia profilaktyki jest „jedynie” to, że po tym, jak czerwone krwinki dziecka Rh (+) trafią w okresie ciąży do układu krwionośnego matki, organizm kobiety zacznie traktować je jak zagrożenie.  Wytworzy przeciwciała mające zwalczyć intruza. Przeciwciała IgG matki, istniejące w organizmie matki niszczą erytrocyty płodu, co w kolejnej ciąży może skończyć się niedokrwistością, uszkodzeniem płodu, a nawet poronieniem.

Taka sytuacja niewątpliwie więc narusza dobra osobiste kobiety i jej partnera, a konkretnie prawo do kształtowania życia rodzinnego i do poczucia bezpieczeństwa w sferze macierzyństwa. I za to również należy się, jak się domyślasz, niemałe zadośćuczynienie.