Ciąża i poród a koronawirus. Wywiad z lekarzem.
Mój rozmówca jest lekarzem ginekologiem-położnikiem, pracującym w jednym ze szpitali jednoprofilowych w mieście wojewódzkim, a także – w normalnych warunkach – przyjmującym pacjentki w ramach prywatnego gabinetu. Pozostanie anonimowy, bo w dzisiejszych czasach lekarze, którzy mówią prawdę, bywają zwalniani z pracy.
Jak Pan ocenia aktualną sytuację?
– Ja akurat pracuję w Szpitalu Ginekologiczno-Położniczym, jednoprofilowym, nie mamy właściwie pacjentek o innym profilu. Teraz widać, jak to wszystko do tej pory działało „na styk”. Wystarczy jedno małe załamanie, a pojawia się efekt domina. Problemy, które wcześniej były jakoś łatane nadmierną pracą personelu czy kreatywnością przy braku leków czy materiałów, teraz stają się już nie do rozwiązania. Przykładowo, nawet zwykłe maseczki do operacji są wydawane „do rąk”, bo ich dostępność jest ograniczona. Przy zabiegach używa się strojów wielorazowych, jednorazowe są zarezerwowane tylko do szczególnych przypadków.
To znaczy? Do zabiegów podwyższonego ryzyka epidemiologicznego?
– Nie. Chodzi o to, że zwykle, jak się wchodzi na blok operacyjny, to zanim ubierzemy się w sterylny strój, musimy wcześniej zdjąć ubranie robocze (to, w którym np. odbywamy wizyty na oddziałach). Normalnie mamy wtedy możliwość zakładania jednorazowych strojów (flizelinowych). Teraz, z braku tych jednorazowych, używane są tylko wyjątkowo. Tylko wtedy, gdy trzeba przebrać się na szybko, np. do natychmiastowego cięcia cesarskiego. A normalnie, do rutynowych zabiegów, używamy teraz tych wielorazowych, które są potem prane w szpitalach.
Jakie inne ograniczenia dotknęły teraz Pana szpital?
– Stroje to drobiazg, poważnym problemem jest wyłączenie z użytku radiologii. Aktualnie wszyscy radiolodzy są na kwarantannie. Nie mamy więc możliwości zrobienia w szpitalu tomografii komputerowej (CT) czy rezonansu magnetycznego (MR). To bardzo ogranicza możliwości diagnostyczne, bo wiadomo, że pacjentki w ostrym stanie nie możemy przewieźć na badanie w innej placówce. Jako szpital jednoprofilowy nie mamy też u siebie lekarzy różnych innych specjalności. Korzystamy z konsultantów z zewnątrz, u nas bywali dorywczo. Teraz, wiadomo, jak mają pełne ręce roboty w macierzystym szpitalu, to mniej chętnie jeżdżą od szpitala do szpitala. Więc automatycznie ogranicza nam to możliwość konsultacji.
Wracając do tych praktycznych aspektów funkcjonowania na przykładzie radiologii – macie wszystkich radiologów na kwarantannie, bo mieliście ognisko czy ktoś miał „podejrzany” wywiad epidemiologiczny?
Nie, nie u nas zrodził się problem. Radiologów i sprzęt zapewnia firma zewnętrzna, my jedynie udostępniamy pomieszczenie. Któryś z radiologów miał w innym szpitalu kontakt z osobą chorującą na COVID 19, co wyłączyło cały zespół na czas kwarantanny. Stoi u nas ich sprzęt, ale bezużyteczny bez obsługi. Nawet nie moglibyśmy załatwić zastępstwa (pomijając, że jest to mało realne w braku radiologów na rynku), bo urządzenia do tomografii i rezonansu nie są nasze. Pomieszczenie zamknięto na klucz.
To w ogóle jest problem, prawda? Mam na myśli fakt, że lekarze, pielęgniarki, położne pracują jednocześnie w kilku placówkach. Raz, że stwarza to podwyższone ryzyko przeniesienia zakażenia, dwa – daje się we znaki „krótka kołdra”. Nie można być jednocześnie w kilku miejscach.
Zgadza się. W jednym szpitalu wprowadzono kwarantannę, a że personel danego oddziału pracował też w innych szpitalach, to te inne szpitale i oddziały mają dodatkowy, kadrowy cios. Coraz trudniej jest załatać grafiki.
A jak wygląda organizacja pracy na izbie przyjęć?
– W większości zamknięto przychodnie ginekologiczne, także naszą. Pacjentki, które zwyczajnie nie mają dokąd pójść na kontrolę, okupują izby przyjęć. Mamy tłumy na izbie przyjęć. Trudno mówić o prawidłowej organizacji.
Ale izba przyjęć, to jest izba przyjęć do szpitala, tak? Czyli to są pacjentki, które mają wskazania do hospitalizacji?
– Nie. Często są to pacjentki, których np. lekarze nie przychodzą do pracy, bo się boją albo są w kwarantannie. Przed pacjentkami zamknięto gabinety, więc nie mają możliwości konsultacji. Skoro pozostawiono je samym sobie, to uznają, że izba przyjęć jest dla każdego otwarta. A przecież izba przyjęć jest do stanów nagłych, a nie do rutynowych kontroli. Bo potem pacjentka ze stanem ostrym może w tym tłumie zginąć, chociaż byłby najlepszy, najczujniejszy lekarz. To oczywiście zwiększa ryzyko błędu lekarskiego, bo w masie oczekujących na triaż trudniej znaleźć tę naprawdę wymagającą pomocy. Wiele roszczeniowych pacjentek swoim hałasem zagłusza te ciche, które jej naprawdę potrzebują. Nie wszystkim uda się pomóc na czas.
Nasza izba przyjęć stała się takim SOR dla ciężarnych, rodzących i innych pacjentek ze schorzeniami ginekologicznymi, które nie mają dokąd pójść. Tak nie powinno być.
Czy to nie rodzi też podwyższonego ryzyka epidemiologicznego w dzisiejszych czasach? Jak radzicie sobie wobec tego z wdrożeniem zaleceń PTGiP odnośnie m.in. triażowania pacjentek pod kątem oceny, czy pacjentka nie jest chora na COVID 19?
Mamy mocno ograniczone możliwości lokalowe. Pacjentek przychodzi dwa razy więcej niż jesteśmy w stanie pomieścić. Więc na pewno modelowo to sobie nie radzimy.
PTGiP zaleca wydzielenie dodatkowej izby przyjęć „kryzysowej”, epidemiologicznej w szpitalach jednoprofilowych. Macie taką?
Tak, takie są zalecenia, ale dla nas nierealne. Żeby je wypełnić, byłby np. potrzebny oddzielny lekarz do takich pacjentek, a oddzielny do „zwykłych”. Nie mamy tylu lekarzy. Teraz, gdy jeszcze z uwagi na kwarantanny odpadło nam kilku lekarzy, to nawet na normalnym poziomie nie jesteśmy w stanie domknąć grafików. Jesteśmy na granicy zamknięcia punktu dla kilku tysięcy pacjentek.
A co z planowanymi zabiegami?
– To też jest problem. Onkologicznych pacjentek oczywiście nie ubyło. A my mamy do dyspozycji znacznie mniej sal operacyjnych z powodu braku personelu i sprzętu. Dlatego pacjentki onkologiczne, zamiast być operowane z dnia na dzień, w bezpiecznych dla nich ramach czasowych, czekają po kilka, kilkanaście dni w kolejce na operację. Nie ma pielęgniarek, nie ma anestezjologów, bo część osób została zatrzymana w swoich macierzystych szpitalach. Mamy anestezjologów z zewnątrz, wszyscy są na kontraktach, u nas tylko dorabiają. Ale nie w tych czasach.
A miał Pan już do czynienia z taką sytuacją, że pacjentka, która wymagała pilnej lub natychmiastowej operacji, czy to cięcia cesarskiego, czy innej, musiała czekać ponad miarę, którą Pan by oceniał, jako bezpieczną dla Pana, jako osoby decyzyjnej o czasie operacji?
– Nie, takie coś w ogóle nie wchodzi w grę. Jeśli jest taka sytuacja, to znieczulenia porodów czy inne zabiegi, które mogą poczekać, są odkładane. Zbiera się personel niemal natychmiast. Z każdej sali operacyjnej kogoś tam się zabiera i tworzy się na szybko zespół, żeby zoperować taką pacjentkę w rezerwowej sali, która jest zawsze w gotowości. Takie coś jest dla mnie w ogóle niewyobrażalne, żeby nie wykonać nagłej operacji. Nawet w tej chwili. Oczywiście, naciągamy wtedy przepisy, bo np. ktoś znieczula jednocześnie na dwóch salach, tak nie powinno być. Albo ginekolog z instrumentariuszką kończy operację, w tym czasie drugi ginekolog biegnie do drugiej operacji. Na szczęście, sal operacyjnych mamy dużo, jakoś to się pozbiera. A jak tego nie zrobimy, to pacjentka umrze. Przepisy przepisami, ale życie ludzkie na pierwszym miejscu.
To stan wyższej konieczności, ratowanie życia, więc takie decyzje są najzupełniej zrozumiałe. Przejdźmy do innego tematu: zabezpieczenia dla personelu i pacjentek przed koronawirusem. Jesteście przygotowani?
– Jeśli u mnie byłaby pacjentka chora na infekcję wirusową, której nie można odesłać, np. kobieta w drugiej fazie porodu i nie można jej odesłać do szpitala dedykowanego (jednoimiennego*), to my nie mamy, tak naprawdę, żadnych prawdziwych zabezpieczeń dla personelu. Mamy jedynie wydzielone pomieszczenie. I taki personel miałby wielkiego pecha, bo ryzykuje sobą. Potem idzie na kwarantannę z przyczyn oczywistych. To nie koniec problemów, bo kto się ma dalej tą pacjentką zajmować, jeśli nie można jej przekazać? Każda kolejna zmiana lekarzy i pielęgniarek czy położnych będzie pracowała bez żadnych zabezpieczeń epidemiologicznych (specjalnych masek, kombinezonów itd.).
Czyli nie macie specjalnych środków do opieki nad tymi chorymi, którzy z jednej strony są w ciężkim stanie i nie ma możliwości bezpiecznego przekazania ich do szpitala jednoimiennego, a jednocześnie prezentują objawy zakażenia koronawirusem?
– Nie. Nic nie mamy. Nie mamy tych wielkich ochronnych strojów, jakie widać w mediach – takich „kosmonautów”. Nie ma też skąd zdobyć, nie ma środków ochrony osobistej nawet w hurtowniach. To jest duży problem. Każdy z nas modli się, żeby nie trafić na takiego pacjenta, bo wtedy sam sobą ryzykuje. A my też mamy rodziny. Zawsze nam tłumaczono, że mamy przede wszystkim dbać o nasze bezpieczeństwo, żeby móc ratować innych. Teraz to niemożliwe.
Wracam jednak do zaleceń PTGiP. Ten algorytm wygląda bardzo rozsądnie (przyp.: pytam o zalecenia dla typowych oddziałów ginekologiczno-położniczych w aktualnej sytuacji pandemii), prawda?
– Tak, taka kolorowa tabelka.
Macie możliwość wykonania pacjentkom podejrzanym o zakażenie koronawirusem szybkich testów COVID 19?
– Nie ma takiej możliwości. U mnie w szpitalu kilku lekarzy było podejrzanych z powodu objawów (gorączka, kaszel, duszność). Pojechali do szpitala zakaźnego, czekali na testy 56 godzin w trybie przyspieszonym, żeby wrócić jak najszybciej do pracy. Siedzieli w domu, a ich dyżury wzięli inni lekarze. A to były takie testy na cito, żeby mogli wrócić do pracy. [edit: po naszej rozmowie Pan Doktor sprawdził i potwierdził, że dzisiaj jest zamkniętych w sejfie kilka testów. Warunków, kiedy miałby możliwość ich użycia, nie zna.]
Na jakie traktowanie może zatem liczyć ciężarna z objawami zakażenia koronawirusem, która trafia do Was w drugim okresie porodu?
– Objawy zakażenia ani podejrzany wywiad epidemiologiczny nie spowodują odesłania. Co by nie było, w drugim okresie porodu zawsze trzeba pacjentkę przyjąć. Jak nie, to co: będzie rodzić w karetce? To już lepiej, żeby rodziła w szpitalu. Sam czas na zamówienie transportu, oczekiwanie na przyjazd karetki, przekazanie, wyładowanie zwiększałby ryzyko. Nie, ja sobie nie wyobrażam tego po prostu.
Ale jeśli jest rzeczywiście chora na COVID 19 to spowoduje wyłączenie z pracy części szpitala, czy tak?
– Mamy przeznaczone jedno pomieszczenie dla takich podejrzanych pacjentek, niepewnych. Możemy tam wykonać nagłą laparotomię. Nie da się tam zrobić laparoskopii. Jeżeli pacjentka ma ciążę pozamaciczną i krwawi, to możemy tam wykonać niestety tylko zabieg metodą laparotomii, ale przynajmniej uratujemy życie, a przy okazji nie skazimy całego szpitala. Gdyby trafiła nie tym wydzielonym szlakiem zakaźnym, a normalną ścieżką na blok, to skaziłaby nam sześciosalowy blok operacyjny. Tak to zakazi jedną salę, która jest teraz używana jedynie jako rezerwowa.
– Zespół zajmujący się taką pacjentkę poszedłby oczywiście od razu na kwarantannę, do czasu wyniku testów, które ma sens robić dopiero po kilku dniach.
Pacjentki rozumieją powagę sytuacji?
– Na ogół tak, ale jeszcze zdarzają się spięcia na izbach przyjęć. Nie ma porodów rodzinnych, niestety pacjentkom często jeszcze trudno się z tym pogodzić, że mąż nie wejdzie do szpitala. Ale mam nadzieję, że to się wkrótce zmieni.
Co by Pan radził kobietom w ciąży w obecnych czasach?
– Jak nie muszą, żeby nie przychodziły do szpitala. Szczególnie wtedy, kiedy naprawdę nic się nie dzieje, a przychodzą tylko po to, żeby sprawdzić czy wszystko w porządku. Szpital nie jest po to. To także nie jest miejsce bezpieczne. Ogromna ilość ludzi przebywa w małych pomieszczeniach. Wg mnie zakażenie jest większym ryzykiem niż przełożenie zwykłej wizyty kontrolnej o tydzień.
Dziękuję za rozmowę.
*wykaz szpitali zakaźnych jednoimiennych znajdziesz tutaj (na dole wpisu): “Zalecenia PTGiP dla kobiet w ciąży i w trakcie porodu”
***
Jeśli chcesz przeczytać o najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, to zajrzyj tutaj: “Zalecenia PTGiP dla kobiet w ciąży i w trakcie porodu”
Jeśli interesuje Cię to, jak wygląda od kuchni praca chirurga i jak dochodzi do błędów lekarskich, zajrzyj tutaj: “Rozmowa o błędach medycznych z lekarzem, któremu nie jest wszystko jedno”.
Poród a koronowirus. Photo by Jonathan Borba on Unsplash
Jaki płynie wniosek z tego procesu? Przedłużanie postępowania przez szpital i uciekanie się do desperackich kroków takich jak „odnajdywanie” badania hist.-pat. po 7 latach procesu może prowadzić tylko do jednego: wzrostu kosztów po stronie szpitala.
