Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

W tytule nie chodzi bynajmniej o kręgosłupy moralne rodziców dziecka poszkodowanego przez błąd przy porodzie. O pokusie łatwego życia – bez niepełnosprawnego dziecka – i konsekwencjach takiej decyzji rozmawiałyśmy kiedyś z mec. Agnieszką Swaczyną. Tamten wywiad przeczytasz tutaj: “Rozwód z niepełnosprawnością dziecka”, a tym razem poruszę temat – przynajmniej z pozoru – prostszy.

Zdrowie rodziców na dalszym planie?

Co ze zdrowiem rodziców, opiekujących się od urodzenia dzieckiem, za którego niepełnoprawność ponosi odpowiedzialność szpital, w którym odbył się poród? Czy oni są niewidzialni dla sprawcy tragedii  i jego ubezpieczyciela?

Jak pewno wiesz, sprawami o błędy medyczne zajmuję się długo. Zapewne to jedna z przyczyn, dla której moi klienci sprzed kilku czy kilkunastu lat nie tylko po prostu przesyłają pozdrowienia, czy polecają mnie i moją kancelarię znajomym w potrzebie, ale i często wracają z nowymi problemami.

Te stare-nowe sprawy to prosta konsekwencja wciąż tego samego błędu przy porodzie sprzed lat. Podwyższenie renty (bo wzrosły koszty leczenia i opieki)? Oczywiście. Nowe wydatki – na przykład winda, bo już nie da się dłużej dźwigać dziecka po schodach? Jak najbardziej, koszt powinien zwrócić ubezpieczyciel szpitala.

Nawet, jeśli sąd w wyroku nie zawarł klauzuli ustalenia odpowiedzialności na przyszłość, to i tak sprawca musi pokryć konieczne wydatki poniesione po latach od zakończenia sprawy w sądzie.

Co będzie z moim dzieckiem?

Stosunkowo jednak rzadko zdarza się, żeby rodzice mieli czas pomyśleć o swoim zdrowiu i swoich potrzebach. Choć z drugiej strony, często ich głowę zaprzątają myśli “co będzie z moim synem/córką, kiedy mnie zabraknie…?”

Prowadzę właśnie jedną z takich spraw. Sprawę – nazwijmy ją –  o kręgosłupy rodziców. Dziewczynka poszkodowane przy porodzie jest dziś dorosłą, pełnoletnią kobietą. Rodzice z poświęceniem się nią opiekują, ale mimo ich oddania, już i wiek, i sprawność nie ta. Co oczywiste, szwankuje także zdrowie.

W kodeksie cywilnym jest taki przepis: “Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia” (art. 415 kc). I kolejne artykuły, z których wynika, że sprawca powinien zapłacić  odszkodowanie – na przykład zwrócić koszty leczenia – i zadośćuczynienie. Postanowiłam skorzystać z tych przepisów, ale tym razem walcząc o zadośćuczynienie nie tylko dla dziecka, ale i dla rodziców.

Kręgosłupy rodziców -odszkodowanie za błąd przy porodzie

Kręgosłupy rodziców -odszkodowanie za błąd przy porodzie

Kręgosłupy rodziców jak drzewa smagane wiatrem

W sprawie, o której pisze, biegli napisali tak:

“Dostępna dokumentacja medyczna powodów pozwala na rozpoznanie u obojga powodów choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.  

Według licznych autorów u osób powyżej 30 roku życia trudno jest znaleźć kręgosłup niewykazujący zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego. Oprócz pionowej postawy ciała i utrzymywania go w niezmienianej pozycji, również czynniki genetyczne wpływają na wcześniejsze wystąpienie zmian degeneracyjnych krążka międzykręgowego. Badania na dużych grupach wykazały też szczególną częstość uszkodzeń krążka np. w grupie sportowców, u których jest to związane jest to zwykle z cyklicznym poddawaniem szkieletu osiowego przeciążeniom treningowym.

Podobne obserwacje dotyczą chorych eksponowanych zawodowo na przeciążenia kręgosłupa związane z wykonywaniem pracy wymagającej wielokrotnego dźwigania lub przenoszenia ciężarów w wymuszonej, statycznej (np. pochylonej, z przymusowym ustawieniem kończyn górnych) pozycji ciała.

Sprawowanie wieloletniej, całodobowej opieki nad niepełnosprawnym, rozwijającym się fizycznie dzieckiem z rosnącą masą ciała, związane z jego cyklicznym dźwiganiem, przenoszeniem, noszeniem itp., jest niczym innym jak przewlekłą ekspozycją na przeciążanie szkieletu osiowego, przyspieszającą jego procesy degeneracyjne.  

Dwa odcinki kręgosłupa są szczególnie  narażone na te czynniki przeciążające.  Jest to odcinek szyjny, o najdelikatniejszej strukturze anatomicznej i lędźwiowy, ze względu na anatomiczne uwarunkowanie do przenoszenia  największych  obciążeń.

Można tu użyć obrazowego porównania do drzewa smaganego podmuchami wiatru. Najlepiej znosi je dolna część drzewa (analogia do kręgosłupa lędźwiowego), ale najbardziej odkształca się wierzchołek (analogia do kręgosłupa szyjnego). W niesprzyjających okolicznościach jako pierwsza lamie się górna część drzewa (analogia do dynamiki zmian chorobowych w odcinku szyjnym).”

Co dalej ze zdrowiem rodziców?

Według biegłych rokowania dla rodziców są zdecydowanie złe. Fizjoterapia może pomóc jedynie doraźnie. Ale i na to trzeba mieć czas.

Może kiedy trudno jest wyrwać dla siebie nawet godzinę, ten czas na zadbanie o swoje zdrowie trzeba zwyczajnie sobie kupić?  A zapłacić za ten czas i za stracone zdrowie rodziców powinien sprawca, czyli szpital i jego ubezpieczyciel.

Kto odpowiada za dobrostan płodu?

Jolanta Budzowska18 maja 2021Komentarze (0)

Czy łatwo jest monitorować postęp porodu i dobrostan płodu? Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na tak zadane pytanie. Na pewno jest łatwiej, gdy położna i lekarz mają do dyspozycji wszystkie “narzędzia”: wiedzę, doświadczenie, swój dobry stan psychofizyczny, współpracującą pacjentkę, zaplecze organizacyjne w szpitalu, sprzęt, czas.  W sprawie, o której dziś napiszę, zabrakło co najmniej dwóch z tych elementów.  

Położna, zeznając jako świadek, tłumaczyła, że była na dyżurze sama. Przy tym miała pod opieką wiele pacjentek.  Biegała więc od jednej do drugiej i nie była w stanie poświęcić każdej z nich odpowiednio dużo czasu.

„Poleciałam do swoich obowiązków, przyjmowania pacjentek, bo byłam jedyna na oddziale. Wszyscy mnie wołali, dlatego nie zostałam dłużej przy pani Elżbiecie. Przy 16 czy 18 przyjęciach ja jedna to jest niemożliwe do wykonania. To jest moje usprawiedliwienie.”

KTG a dobrostan płodu

Położnej nie wspomagał też sprzęt. Prowadzono co prawda ciągły zapis KTG, ale co z tego. Nie był przez nikogo analizowany. Nic dziwnego, skoro jedyna obecna położna nie wiedziała, w co ręce włożyć.

Co gorsza, niestety system nie był wyposażony w funkcję głośnego alarmu, który włączyłby się, gdy tętno płodu osiągało nieprawidłowe wartości.

Do tego wszystkiego stan aparatów KTG był na tyle zły, że personel medyczny zupełnie nie wierzył w pokazywane przez nie wyniki. Prawdopodobnie dlatego,  kiedy jeden z zapisów  KTG wzbudził wątpliwości położnej, ta nawet nie wezwała lekarza. Uznała, że problemy wynikają wyłącznie z winy aparatu i aktywności rodzącej.

Najpierw więc długo manewrowała ustawieniem pelot na brzuchu pacjentki. Gdy dalszy zapis wciąż był zły, zamiast ratować dziecko, zajęła się sprowadzaniem na porodówkę innego aparatu do KTG. Nawet gdy i za pomocą tego drugiego aparatu nie udało się „znaleźć” tętna płodu, wszyscy sądzili, że to wina (kolejnego już) urządzenia.

Poszukiwanie tętna dziecka

Tymczasem rejestrowane zwolnienie czynności serca płodu było od początku objawem ewidentnie  patologicznym.  Wskazywało na ostre objawy zagrożenia płodu. Już wówczas należało ukończyć poród w trybie pilnym, cięciem cesarskim. Zamiast tego jednak najpierw położna, później lekarz, a na koniec sam ordynator, uporczywie przez pół godziny „poszukiwali” tętna płodu, podłączając coraz to inny aparat. Ostatecznie wykonano cięcie, ale dla dziecka było już za późno. Przedłużające się niedotlenienie wewnątrzmaciczne doprowadziło do jego śmierci.

Czy tylko mnie się wydaje, że taka sekwencja zdarzeń sugeruje, że personel szpitala miał świadomość, a wręcz przyzwyczajony był do pracy na wadliwym, niespełniającym żadnych norm, niewiarygodnym sprzęcie, do którego nie miał żadnego zaufania? Że rodzącym nie zapewniano w tym szpitalu elementarnego bezpieczeństwa?

Nie, nie wydaje mi się. Potwierdzili to świadkowie – pracownicy szpitala w swoich zeznaniach:

„Aparaty były stare, które albo zaniżały, albo zawyżały, czasami w ogóle nie zapisywały. (…) Zakupiono nowe aparaty po tym wszystkim, które mają tę funkcję, że jeżeli tętno jest za wysokie albo za niskie włączają się alarmy i my to słyszymy>”

Wina organizacyjna szpitala

Podczas porodu drogą fizjologiczną doszło do komplikacji. Wracam do pytania z początku postu: czy łatwo było monitorować dobrostan płodu? Wykryć na czas zagrożenie? Symptomy były czytelne. Ale – jak życie pokazało – nie w tych warunkach. Położna nie miała czasu dla rodzącej, nie miała też wsparcia w lekarzach. Personel nie miał do dyspozycji sprawnego sprzętu. Panował chaos.

Fatalna organizacja szpitala i będąca tego w pewnym stopniu konsekwencją opóźniona decyzja o cięcia cesarskim odebrały dziecku moich klientów jakąkolwiek szansę na przeżycie.

Po tym zdarzeniu szpital zadbał o większą obsadę dyżurową. Zadbał również o wyposażenie w nową aparaturę. Teraz możliwe jest i ustawienie alarmów, i obserwowanie wszystkich zapisów KTG równocześnie wprost z dyżurki położnych. Ceną było życie dziecka moich klientów.

Z zeznań świadków:

„ Stały nadzór jest od niedawna. Aparaty są podpięte do jednego monitora i są na nim wydruki wszystkich czynnych aparatów. Położna jest wtedy na swoim stanowisku i obserwuje odczyty KTG. Na ginekologii była jedna położna, teraz są dwie. Wszędzie są alarmy, to wszystko po tym incydencie zostało wprowadzone.”

A ja zadaję sobie pytanie: co jeszcze można zrobić, aby zapewnić sobie i dziecku bezpieczeństwo podczas porodu? Czy mamy już do czynienia z takim dramatem w ochronie zdrowia, że kobieta w ciąży powinna sprawdzić dokumentacje techniczną aparatów KTG w szpitalu, w którym zamierza rodzić? Zażądać od dyrekcji informacji o organizacji obsady dyżurowej?

 

Najbliżsi członkowie rodziny osób ciężko poszkodowanych są w zawieszeniu już wiele lat, oczekując na jednoznaczne uregulowanie ich prawa do zadośćuczynienia.

Kiedy zapadły trzy uchwały SN z dnia 27 marca 2018 r. wydawało się, że kierunek judykatury jest wreszcie jasno i ostatecznie wytyczony. W przypadkach najpoważniejszych szkód na zdrowiu, które uniemożliwiają jakikolwiek kontakt z chorym, jego najbliżsi mogli liczyć na zadośćuczynienie pieniężne od sprawcy. Najczęściej dotyczy to rodzin z dzieckiem, które na skutek błędu podczas porodu cierpi na najcięższą postać MPD, a także ofiar wypadków drogowych.

Izba Kontroli Nadzwyczajnej i Spraw Publicznych SN przeciwko więzi rodzinnej

Potem pojawiło się jednak „rewolucyjne” rozstrzygnięcie Izby Kontroli Nadzwyczajnej i Spraw Publicznych SN z 22 października 2020 r. Wywróciło do góry nogami argumentację wcześniej przyjętą przez tzw. składy siódemkowe Izby Cywilnej i zakwestionowało rekompensatą za krzywdę rodzin. Znów zapanował chaos, a rodzice dzieci z najcięższymi niepełnosprawnościami zaczęli obawiać się, że przegrają z kretesem.

Niepewność prawa

Taka niepewność prawa nikomu nie służy.  Pierwsza Prezes Sądu Najwyższego wystąpiła więc z wnioskiem o rozstrzygnięcie rozbieżności w wykładni art. 446 § 4 k.c. oraz art. 448 k.c. przez skład połączonych Izb Sądu Najwyższego. 

Jak jednak wieść gminna głosi, dwukrotne już przełożenie terminu posiedzenia w tej sprawie ma związek nie tyle ze stanem epidemii, a ze sporem pomiędzy tzw. starymi a nowymi Sędziami Sądu Najwyższego, którzy nie chcą wspólnie orzekać. Aktualnie termin posiedzenia wyznaczono na 25 maja 2021 r. 

I tu wchodzi on, cały na biało

A tu niespodzianka. Na portalu sejmowym pojawił się właśnie króciutki, prezydencki projekt zmiany w Kodeksie Cywilnym.  Oto propozycja nowych przepisów:

Prezydencki projekt ws zadośćuczynienia

Prezydencki projekt ws zadośćuczynienia

Gdyby uchwalono taką zmianę, ucięłoby to wszelkie (no, prawie, o czym niżej) dyskusje na temat prawa osób najbliższych do zadośćuczynienia. Nie byłoby też wątpliwości co do tego, że można byłoby wystąpić także o zadośćuczynienie wstecz, o ile nie doszło do przedawnienia. 

Pomysł na rozstrzygniecie tego sporu nie jest nowy. Podobne rozwiązanie zastosowano nie dalej jak kilkanaście lat temu, kiedy spierano się o zadośćuczynienie za śmierć osoby bliskiej. Zanim do art. 446 Kodeksu Cywilnego dodano paragraf czwarty, który dziś wprost tę instytucję reguluje, przez dłuższy czas debatowano czy, a przede wszystkim jak, wynagradzać krzywdę bliskim osób, które zmarły z winy osoby trzeciej. Przepis o zadośćuczynieniu pieniężnym za krzywdę z powodu śmierci osoby najbliższej (art. 446 § 4 k.c.) wszedł ostatecznie w życie 3 sierpnia 2008 r. 

Zerwanie więzi rodzinnej, czyli?

Proponowana nowelizacja Kodeksu Cywilnego to zdecydowanie dobre rozwiązanie. Oczywiście, nie rozwieje to wszystkich wątpliwości. Na przykład jaki stan osoby poszkodowanej uzasadnia przyznanie zadośćuczynienia dla jej najbliższych?

Uzasadnienie projektu prezydenckiego mówi o „szczególnie dramatycznych sytuacjach” i przykładowo wymienia przypadki trwałego stanu śpiączki pourazowej, stany wegetatywne, stany związane z uszkodzeniem mózgu.

Życie (i orzeczenia Sądów) z pewnością dopiszą inne scenariusze, gdy poważny i nieodwracalny rozstrój zdrowia skutkuje zerwaniem więzi rodzinnej z poszkodowanym. 

Oby takich sytuacji było jak najmniej, ale też oby proponowana zmiana w prawie została szybko wprowadzona w życie. Jest potrzebna wielu rodzinom, które zasługują na wynagrodzenie wyrządzonych im krzywd. 

Zerwanie więzi rodzinnej

„(…) O naruszeniu więzi (…) można mówić jedynie w okolicznościach wyjątkowych, w których doszło nie do zaburzenia, zakłócenia lub pogorszenia więzi, lecz do faktycznej niemożliwości nawiązania i utrzymywania kontaktu właściwego dla danego rodzaju stosunków – w szczególności więzi łączącej dzieci i rodziców – z powodu ciężkiego i głębokiego stanu upośledzenia funkcji życiowych. Dotyczy to zatem uszczerbków najcięższych i nieodwracalnych, a więc takich, w których naruszenie więzi rodzinnej wiąże się z dotkliwą, niekończącą się krzywdą i jest porównywalne z krzywdą związaną z definitywną utratą osoby najbliższej. Ustalenie wskazanych okoliczności, przy zastosowaniu kryteriów obiektywnych, powinno stanowić miarodajną podstawę faktyczną oceny, czy doszło do naruszenia przez sprawcę czynu niedozwolonego dóbr osobistych osoby bliskiej przez uniemożliwienie utrzymywania więzi rodzinnej we właściwych jej przejawach” (Uchwała SN III CZP 60/17).   

Sekcja zwłok dziecka

Jolanta Budzowska12 kwietnia 2021Komentarze (0)

Dotąd jeden raz uczestniczyłam w sekcji zwłok dziecka zmarłego tuż po porodzie i nie było to doświadczenie obojętne dla mnie emocjonalnie. Może dlatego ten post był długo w “poczekalni blogowej” i nie mógł się doczekać swojej kolejki publikacji. Nie da się ukryć, że temat śmierci okołoporodowej i ustalenia jej przyczyn jest trudny, także dla mnie. 

Przy okazji: jeśli ze względów czasowych jest to możliwe, to w takiej czynności jak oględziny i otwarcie zwłok ma prawo udziału m.in. pokrzywdzony i jego pełnomocnik. W takim właśnie charakterze, czyli pełnomocnika rodziców zmarłego dziecka uczestniczyłam w sekcji, o której wspomniłam.

Śmierć dziecka

Ten artykuł musiał jednak w końcu ujrzeć światło dzienne, bo temat jest zbyt ważny. Kiedy dochodzi do zgonu dziecka przed porodem, a tym bardziej, kiedy nowonarodzone dziecko umiera tuż po porodzie, rodzice doświadczeni tą tragedią chcą przynajmniej poznać przyczyny. Wiedzieć dlaczego. Chcą wierzyć, że ukoi to ich ból.

Poza wszystkim ma to też ogromne znaczenie dla określenia ryzyka. Czy sytuacja może się powtórzyć przy kolejnych ciążach? Ustalenia przyczyn zgonu płodu i noworodka dokonuje się w badaniach patomorfologicznych.

Diagnostyka wykonywana pośmiertnie

Diagnostyka wykonywana pośmiertne obejmuje badania:

  • sekcyjne płodu/noworodka (sekcja zwłok dziecka)
  • badanie łożyska – warto wspomnieć, że jest to badanie wykonywane obowiązkowo w przypadku zgonu okołourodzeniowego.

    Sekcja zwłok dziecka

    Sekcja zwłok dziecka

Cel badań pośmiertnych

Celem badań pośmiertnych jest:

  • ustalenie przyczyny poronienia oraz czynników, które mogły mieć istotny na jego powstanie oraz określenie ryzyka nawrotu w następnych ciążach,
  • określenie przyczyn obumarcia płodu,
  • potwierdzenie i/lub podejrzenie występowania wady genetycznej u płodu,
  • ustalenie przyczyny zgonu okołoporodowego,
  • w przypadku zgonu śródporodowego – ocena stopnia traumatyzacji płodu/noworodka.

Jakiej wiedzy dostarcza autopsją noworodka?

Co mogą wykryć patomorfolodzy w trakcie autopsji noworodka? Mogą m.in. stwierdzić:

  • zmiany związane z występowaniem nadciśnienia tętniczego przewlekłego i/lub ciążowego u matki, cukrzycy u matki i zmiany związane z występowaniem innych chorób matczynych (w tym zespół HELLP),
  • zaburzenia/niedobory rozwoju noworodka, tj. SGA (ang. small for gestational age) lub FGR (ang. fetal growth retardation),
  • choroby popłodu (łożyska, błon płodowych i pępowiny),
  • zakażenia (zlokalizowane lub uogólnione) nabyte w trakcie życia wewnątrzmacicznego lub nabyte po urodzeniu (np. w trakcie leczenia).

Czy za zgon dziecka odpowiada niedotlenienie wewnątrzmaciczne?

Wyniki sekcji zwłok dziecka są też kluczowe dla oceny, czy za zgon dziecka nie odpowiadają na przykład:

  • niedotlenienie wewnątrzmaciczne, śródporodowe lub pourodzeniowe,
  • wrodzone wady rozwojowe i wady dysmorficzne,
  • powikłania wcześniactwa,
  • choroby jatrogenne (w tym m.in.: urazy okołoporodowe śródczaszkowe i zewnątrzczaszkowe).

Ocena makroskopowa popłodu

Popłód powinien być rutynowo przekazywany do badania patomorfologicznego, szczególnie ze wskazań związanych ze stanem płodu, noworodka, z chorobą zasadniczą oraz chorobami współistniejącymi u matki, ale także ze wskazań związanych z zaburzeniami funkcjonowania łożyska.

Inne informacje przydatne dla lekarza przeprowadzającego sekcję zwłok dziecka

W przypadku autopsji noworodka lekarz, który przeprowadza sekcję zwłok dziecka, powinien dla pełnego obrazu sytuacji mieć następuje dane kliniczne:

informację o:

  • wdrożeniu żywienia parenteralnego, zastosowanej antybiotykoterapii,wynikach gazometrii (kwasica/zasadowica metaboliczna/oddechowa), wdrożeniu wentylacji inwazyjnej, podaży surfaktantu postnatalnie, podwyższonych wykładnikach stanu zapalnego, wynikach pobranych posiewów, zastosowaniu cewnikowania naczyniowego,
  • nieprawidłowych wynikach badań obrazowych lub badań laboratoryjnych (jeśli dotyczy),
  • zastosowanym leczeniu na oddziałach intensywnej terapii noworodków oraz reanimacji (jeśli dotyczy),
  • nieprawidłowym statusie neurologicznym (w tym w szczególnościo występowaniu drgawek; jeśli dotyczy).

Zgon okołourodzeniowy (perinatalny) – zgon w okresie okołourodzeniowym, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu lub zgon żywo urodzonego noworodka

Zgon noworodkowy – zgon dziecka w okresie noworodkowym, tj. w przedziale czasowym od urodzenia do 28 dni po porodzie

Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu – zgon płodu >22. tygodnia ciąży lub zgon płodu o masie ciała >500 g w przypadku, gdy wiek ciążowy jest nieznany lub zgon śródporodowy (urodzenie bez oznak życia po porodzie)

Poronienie – utrata ciąży <22. tygodnia, w tym:

  • poronienie wczesne <12. tygodnia ciąży.
  • poronienie późne >12. tygodnia ciąży.

Pointy nie będzie, bo sama nie wiem, jak można podsumować post na tak smutny temat. W uzupełnieniu polecam mój wywiad z medykiem sądowym:  “Biegły medyk sądowy: wywiad rzeka, wszystko co chcesz wiedzieć o sekcji zwłok”.

Artykuł opracowano na podstawie materiałów Polskiego Towarzystwa Patologów.

Jak pisze dr Michał Strus na IG: “Wielu rzeczy w położnictwie się boję, ale atonia macicy to ścisły położniczy top moich lęków”. Nie ma się co dziwić. Krwotok położniczy i atonia mięśnia macicy stanowią powikłanie groźne dla życia rodzącej kobiety. Z tego powodu kładzie się nacisk na prawidłowe rozpoznanie czynników ryzyka wystąpienia atonii oraz wdrożenie właściwego postępowania profilaktycznego. 

Przykładem porodu powikłanego atonią macicy jest wstrząsająca sprawa śmierci dziecka podczas porodu i krótko potem – na skutek krwotoku położniczego i atonii macicy – jego matki. Ta sprawa już jakiś czas temu trafiła na wokandę sądu cywilnego, a ku końcowi zmierza też powoli postępowanie przygotowawcze prowadzone przez prokuraturę.

Krwotok położniczy

Przebieg tych tragicznych wydarzeń był następujący. Podczas akcji porodowej pacjentka straciła ponad litr krwi. Już w trakcie szycia krocza zaczęła omdlewać. Lekarz wykonał instrumentalną kontrolę jamy macicy i założył szwy na pękniętej szyjce macicy. Zszył również nacięte krocze. Niedługo potem u pacjentki zaczęły występować postępujące duszności i zaburzenia świadomości. Rósł poziom d-dimerów, a badanie morfologiczne potwierdzało, że pacjentka się wykrwawia. Straciła przytomność, weszła we wstrząs krwotoczny. 

Wstrząs krwotoczny i zatrzymanie krążenia

Wkrótce potem u pacjentki po raz pierwszy doszło do zatrzymania krążenia. Po skutecznej reanimacji przywrócono krążenie. Pacjentka została zaintubowana, oddychała z pomocą respiratora. Wykonane niedługo potem badanie gazometryczne pokazało, że u pacjentki występuje głęboka kwasica. 

Lekarz zaobserwował utrzymujące się ciągłe krwawienie z macicy krwią ciemną i płynną. Założył dodatkowe szwy i wykonał tamponadę z trzech chust operacyjnych. Krwotok położniczy jednak nie ustawał i godzinę później stan pacjentki był już krańcowo ciężki. Morfologia cały czas spadała. Kwasica się pogłębiała. Niedługo potem u pacjentki doszło do kolejnego NZK (nagłego zatrzymania krążenia) w mechanizmie ostrej bradykardii. 

OIOM – czyli kiedy przekazać pacjentkę z atonią?

Czynności resuscytacyjne trwały pół godziny, ponownie zakończyły się przywróceniem czynności życiowych i zaczęto uzgadniać przekazanie pacjentki na oddział intensywnej terapii innego szpitala. Zespół transportowy odmówił jednak transportu z uwagi na zbyt ciężki stan chorej. 

Nad ranem lekarz dyżurny podjął decyzję o przeprowadzeniu operacji wycięcia macicy bez przydatków. Wskazaniem do operacji był krwotok położniczy i wstrząs krwotoczny po odklejeniu łożyska oraz zespół DIC. W chwili przystąpienia do operacji stan pacjentki był krytyczny. Wystąpiła ciężka niewydolność wielonarządowa, niewydolność krążenia i oddychania. 

Pacjentka przeżyła operację, ale wkrótce po jej zakończeniu po raz trzeci nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia.  W niespełna dobę po urodzeniu martwej córki zespół reanimacyjny podjął decyzję o zaprzestaniu czynności reanimacyjnych. Stwierdzono zgon. 

Ocena biegłych i prokuratury

Prokuratura jest na końcowym etapie postępowanie przygotowawczego. Lekarze opiekujący się pacjentką usłyszeli zarzuty o popełnienie czynów z art. 160 § 2 kk i art. 155 kk*, czyli że:

działając wbrew ciążącemu na nich obowiązkowi należytej staranności wynikającej z art. 4 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zaniechali skutecznych działań zmierzających do przeprowadzenia natychmiastowej histerektomii mającej na celu usunięcie źródła krwawienia pomimo bezwzględnych wskazań do tego zabiegu wynikających ze standardu postępowania w leczeniu DIC. Zwłoka w usunięciu macicy doprowadziła do sytuacji, że pacjentki nie zdołano uratować. 

Postępowania karne i cywilne są w toku. Wiadomo jednak, że w przypadku pacjentki występowały czynniki ryzyka atonii mięśnia macicy. Nie wdrożono żadnej profilaktyki. Późniejsze postępowanie też było niezgodne ze standardem postępowania w krwotoku położniczym. 

Schemat postępowania w krwotoku położniczym i atonii

Czas skutecznego zahamowania krwotoku poprzez usunięcie macicy ma kluczowe znaczenie dla życia kobiety.

Po niepowodzeniu próby przyczynowego leczenia zachowawczego, postępowanie chirurgiczne w przypadku krwotoku poporodowego powinno wyglądać tak**: 

  • należy założyć na macicę szwy hemostatyczne (uraz) lub kompresyjne (atonia),
  • należy ograniczyć dopływ krwi do macicy, podkłuwając naczynia doprowadzające (tętnice maciczne, gałązki jajnikowe tętnic jajowodowych, tętnice biodrowe wewnętrzne),
  • po wyczerpaniu wszelkich metod wymienionych powyżej należy wykonać okołoporodowe usunięcie macicy z pozostawieniem jajników; 
  • preferowaną, bardziej skuteczną metodą jest wykonanie całkowitej histerektomii;
    w wybranych przypadkach (np. mniejsze doświadczenie operatora) – dopuszczalna jest amputacja trzonu, jako działanie pierwszorzutowe.

Wytyczne

Zgodnie z wytycznymi RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)
z 2009 r. w przypadku krwotoku poporodowego subtotalne lub totalne usunięcie macicy, chociaż powinno stanowić krok ostateczny, w razie zagrożenia życia pacjentki należy wykonać bez wahania. 

 

Krwotok poporodowy nie jest niebezpieczny –niebezpieczna jest opieszałość w jego leczeniu.” (prof. Jan Oleszczuk)  

W opisanej sprawie kilkugodzinne opóźnienie w podjęciu decyzji o histerektomii kosztowało życie pacjentki.  

 

 

 

 

*Art.  160.  [Narażenie człowieka na niebezpieczeństwo]

§  1.  Kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§  2.  Jeżeli na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo,

podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

Art.  155.  [Nieumyślne spowodowanie śmierci]

Kto nieumyślnie powoduje śmierć człowieka,

podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

**Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych