Błąd przy porodzie

Standard Okołoporodowy jest skrótem od: „Standard organizacyjny opieki zdrowotnej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej”. Ten Standard to biblia nie tylko dla lekarzy ginekologów i położników. Jego treść powinny znać także kobiety planujące ciążę i już będące w ciąży. Znajomość praw pacjenta w wielu podbramkowych sytuacjach umożliwia ich wyegzekwowanie…

Wchodzące w życie 7 maja 2026 roku zmiany tych przepisów to dobra okazja, żeby przypomnieć, dlaczego Standard Okołoporodowy ma aż tak duże znaczenie. Nie tylko dla samej jakości opieki, ale i dla odpowiedzialności lekarza za błąd medyczny. Z punktu widzenia pacjentów, Standard Okołoporodowy znacznie zwiększa też szanse na uzyskanie obiektywnej opinii biegłego i przyznanie w wyroku odszkodowania za błąd okołoporodowy.

Standard Okołoporodowy – obowiązujące przepisy prawa

To, co jest najważniejsze dla oceny znaczenia  Standardu Okołoporodowego to fakt, że jest on wydany w formie rozporządzenia. Stanowi więc obowiązujące prawo. Standard obowiązuje już od 1 stycznia 2019 r. i są to „twarde” przepisy, a nie tylko rekomendacje czy sugestie.  Zmiany, jakie wchodzą w życie 7 maja 2026 r., przewidują m.in. obowiązek skierowania ciężarnej między 33 a 37 t.c. na konsultację anestezjologiczną dla kobiet decydujących się na łagodzenie bólu porodowego z zastosowaniem analgezji regionalnej.

Tam, gdzie Standard Okołoporodowy nakazuje konkretne działania, np. badania diagnostyczne w określonym czasie, lekarz nie może sobie tym obowiązkiem dowolnie manewrować. Wykonanie zaleceń przewidzianych rozporządzeniem nie zależy od decyzji lekarza. Nie może też być przez niego modyfikowane, np. na podstawie własnych przekonań bądź wyników opublikowanych w piśmiennictwie badań klinicznych.

Standard Okołoporodowy a ciąża bliźniacza

Powikłania ciąży w świetle Standardu Okołoporodowego

Warto to zilustrować przykładem. Jakiś czas temu analizowałam dokumentację medyczną przesłaną do kancelarii w celu oceny, czy w sprawie popełniono błąd medyczny. 

Problem dotyczył ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej.  Jedno z dzieci zmarło w łonie matki, a drugie – chłopiec – jest rehabilitowane. Nie widzi, wykryto poważne zmiany w jego mózgu. Wstępnie zdiagnozowano u dziecka porażenie czterokończynowe, encefalopatię niedokrwienno-niedotlenieniową, padaczkę i mikrocefalię.

Matka w liście do kancelarii za stan zdrowia dziecka winiła szpital, w którym odbył się poród.

O tym, że ciąża nie przebiega prawidłowo dowiedziała się dopiero, kiedy podczas standardowej wizyty w przychodni przyszpitalnej skierowano ją  najbliższego szpitala.  Tam od razu wykonano badanie USG. W tym badaniu zdiagnozowano TTTS. Stwierdzono też zgon jednego z płodów. Masę dziecka żywego oceniono na 1800 g, dziecka martwego na 1100 g.  Od razu przekazano pacjentkę do innego, referencyjnego szpitala. Jeszcze tego samego dnia  wykonano cięcie cesarskie. Wydobyto jeden płód żywy i jeden płód obumarły.

Co to jest TTTS?

Sucha definicja TTTS z Wikipedii (oparta m.in. na podręczniku „Położnictwo i ginekologia.” Grzegorz H. Bręborowicz (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL) brzmi:

„zespół przetoczenia krwi między płodami (ang. twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS, feto-fetal transfusion syndrome, FFTS)  to powikłanie ciąży wielopłodowych jednokosmówkowych, wynikające z różnego stopnia zaburzeń hemodynamicznych polegających na przecieku pełnej krwi od jednego płodu (dawcy) do drugiego (biorcy).”

Innymi słowy, przy TTTS jeden z płodów staje się dawcą na skutek „transfuzji krwi”, a drugi biorcą. Ten pierwszy prezentuje cechy IUGR z małowodziem, a drugi wykazuje objawy makrosomii, niewydolności krążenia i wielowodzia.

Czy stosując Standard Okołoporodowy można było zapobiec tragedii?

Opieka nad ciążą bliźniaczą jednokosmówkową musi być prowadzona na III poziomie opieki perinatalnej. Ustalono tak ze względu na częste występowanie specyficznych powikłań związanych ze wzrastaniem płodów oraz zagrożeniem obumarcia wewnątrzmacicznego płodów.

Standardy Okołoporodowe nakazują wykonywanie badań USG w określonych tygodniach ciąży. Kalendarz ma być zgodny z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP).

Ale ta pacjentka, która do mnie napisała, była przecież pod kontrolą lekarza! W ciąży regularnie wykonywała  badania USG:

– w 12 tygodniu ciąży przeprowadzono badanie USG przez specjalistę z certyfikatem Sekcji USG PTG (w ramach rozpoczęcia diagnostyki prenatalnej). Brak nieprawidłowości. Rozpoznano ciążę bliźniaczą jednokosmówkową dwuowodniową;

– w 23 tygodniu ciąży – przeprowadzono kolejne badanie USG. Brak nieprawidłowości;

– do 31 tygodnia ciąży pacjentka odbywała regularne wizyty w przychodni przyszpitalnej, gdzie prowadzono ciążę.

Wytyczne PTGiP w sprawie badań USG

Niestety, nie wiadomo,  jaki był dokładnie przebieg wizyt w ostatnim okresie.  Dokumentacja lekarska jest zupełnie nieczytelna. Nie udało mi się póki co ustalić czy i kiedy były robione dalsze badania USG. Jest to oczywiście sprzeczne z wymogami, jakie powinny spełniać prawidłowo wykonane badania USG zgodnie z kalendarzem Standardu Okołoporodowego.

Wytyczne PTGiP, które lekarz ma – na podstawie Standardu Okołoporodowego – stosować wprost, mówią:

„Badania ultrasonograficzne w ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej należy wykonać:

• w pierwszym trymestrze ciąży (11-13 tygodni +6 dni) – z oceną ryzyka wad genetycznych oraz oceną biometrii płodów,
• od 16 tygodnia ciąży, co 2 tygodnie – w celu wykrycia TTTS lub SIUGR – oceniając: biometrię płodów, objętości płynów owodniowych w obu workach, objaw swobodnego falowania błony owodniowej, wypełnienie pęcherzy moczowych obu płodów oraz przepływów naczyniowych metodą Dopplera (tętnice pępowinowe, tętnice środkowe mózgu, przewody żylne).
• W przypadku występowania powikłań, częstość i zakres wykonywanych badań 
ultrasonograficznych należy zwiększyć.”

Te wymogi uzupełniają inne rekomendacje PTGiP: „Diagnostyka i postępowania w ciążacch wielopłodowych powikłanych ograniczneniem wzrastania płodu”

„W ciąży jednokosmówkowej zalecane jest wykonywanie badań USG od 16. tygodnia co dwa tygodnie do
porodu. Tak intensywne monitorowanie płodów umożliwia zarówno zdiagnozowanie zespołów przetoczenia
(TTTS, TAPS), jak i wczesne wykrycie zaburzeń wzrastania płodów.”

Pytania do lekarzy

Dlaczego lekarze nie wychwycili nieprawidłowości w rozwoju bliźniąt pomiędzy 23 a 31 tygodniem, kiedy to stwierdzono, że jedno z nich już nie żyje? Być może odpowiedzi udzieli dokumentacja medyczna.  Jeśli tylko otrzymam nieczytelne zapisy z kluczowego okresu przepisane „pismem komputerowym”…

Nie ulega wątpliwości, że po bardzo dokładnym badaniu USG, wykonanym przez innego specjalistę w 23 tygodniu, a przed hospitalizacją, podczas której stwierdzono zgon jednego z płodów, należało wykonać co najmniej 3 kolejne badania USG. I to w odpowiednich, 2 – tygodniowych odstępach czasowych! Celem tych rutynowych badań USG jest przede wszystkim właśnie wykrycie ewentualnego TTTS.

Co na to Standard Okołoporodowy?

Nie ulega też wątpliwości, że w świetle Standardu Okołoporodowego pomiędzy 16 a 23 tygodniem nie powinno być przerwy w badaniach USG. Wygląda jednak na to, że w tej sprawie bylo to bezskutkowe. To znaczy, że w tym okresie nie doszło do zaburzeń wzrastania płodów, skoro badanie wykonane w 23 tygodniu ich nie wykazało.

Potencjalnie zatem mogło dojść w tej sprawie do istotnego błędu po 23 tygodniu ciąży. Oczywiście, o ile tylko badania USG w tym wspomnianym powyżej okresie nie były wykonywane z właściwą częstotliwością lub były wykonane na tyle nieprofesjonalnie, że nie wykryły problemu zdrowotnego płodów. Widać jednak jasno, że jeśli doszło do błędu lekarskiego, to na innym etapie, niż początkowo sądziła matka dzieci.

Jak pokazuje przykład, czasem okazuje się, że nie odczucia pacjenta, a dokumentacja medyczna jest  rozstrzygającym dowodem w sprawie. O znaczeniu dokumentacji dla oceny, czy doszło do błędu lekarskiego oraz jakie mamy szanse w procesie pisałam już wielokrotnie. Między innymi tutaj: „Dokumentacja medyczna – milczący świadek w procesie”.

O znaczeniu diagnostyki usg w ciąży przeczytasz także w innych moich wpisach:

Błąd w USG w ciąży – o niewykrytych prenatalnie wadach anatomicznych płodu