Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Nie ma prostego przełożenia: płeć sędziego a treść wyroku w sprawie o błąd podczas porodu, a wcześniej ocena dowodów zgromadzonych w sprawie. Nie tyle bowiem chodzi o płeć (a o to najczęściej pytają mnie klienci), a o doświadczenie życiowe sędziego.

Aby zostać sędzią rejonowym, trzeba mieć – poza innymi warunkami formalnymi – ukończone 29 lat. Sprawy o błąd medyczny trafiają jednak zwykle do sądów okręgowych. To właśnie te sądy orzekają w sprawach, gdzie wartość przedmiotu sporu jest wyższa niż 75 tys. zł.

Sędzia sądu okręgowego musi mieć większe doświadczenia zawodowe niż sędzia sądu rejonowego. W praktyce oznacza to wiek powyżej 32-33 lat. Doświadczenia życiowego (a nie zawodowego) nie bada się przed powołaniem na urząd, bo to jest raczej niemierzalne kryterium.

Proszę wysokiego (doświadczonego) Sądu:

To, jakim doświadczeniem zawodowym i życiowym dysponuje sędzia, widać na sali rozpraw. W sprawach o błędy medyczne decyzje sędziego odnośnie wniosków dowodowych stron czy zadawane świadkom pytania dostarczają zwykle pełnomocnikowi wszystkich informacji…

Łatwo odgadnąć czy sędzia kiedykolwiek wcześniej zetknął się w życiu prywatnym czy na sali sądowej z sytuacją podobną do tej, o której przyszło mu teraz orzekać.  Czy to ma znaczenie? Bywa, że tak. Szczególnie gdy decyzja sędziego dotyczy kluczowego dowodu czy okoliczności.

Niedotlenienie w przedszkolu

Przykładem takiej sprawy jest przebieg postępowania karnego w sprawie zakrztuszenia się w przedszkolu przez dziecko winogronem. Nie jestem w tym postępowaniu pełnomocnikiem dziecka. Wiadomości o jego przebiegu czerpię z artykułu w Gazecie Wyborczej – „Oddała do przedszkole zdrowe dziecko, odebrała w śpiączce”.  Sąd oceniając to, czy doszło do zagrożenie życia dzieci przez podanie przekąski w postaci niepokrojonych winogron uznał, że wszystko było w porządku, a pracownicy przedszkola nie są niczemu winni.

Doświadczenie życiowe Sędziego

Doświadczenie życiowe Sędziego

Jak podaje GW, sąd zwrócił uwagę, że:

warunkiem przyjęcia dziecka do przedszkola i jego prawidłowego funkcjonowania w warunkach przedszkolnych jest pewna samodzielność dzieci, w tym umiejętność samodzielnego spożywania posiłków. Jest wiadomym, że owoc ten powinien zostać pogryziony, a nie połknięty i zdaniem Sądu niezależnie od jego przepołowienia lub nie, mogło dojść do nieszczęśliwego wypadku, tj. zakrztuszenia się”.

Doświadczenie życiowe Sędziego

Wydaje się, że takiej oceny Sąd dokonał bez zasięgnięcia opinii biegłych. Bazował na swoim doświadczeniu życiowym. Tyle, że z tą oceną (i co za tym idzie, bazą w postaci doświadczenia) polemizowałabym. Jak trafnie zauważył ktoś w komentarzu do posta kancelarii BFP na FB:

„Lektura dla Sądu i przedszkola… Wytyczne pediatrów są jasne. Winogrona kroimy wzdłuż i to nie tylko dla dzieci poniżej 3 r.ż., aż do 14 r.ż. należy zachować ostrożność. To nie kwestia gryzienia lub nie, a anatomii. Publikacja „Zapobieganie zadławieniu wśród dzieci” nie pozostawia wątpliwości”

Subiektywne przekonanie Sądu zaważyło jednak na umorzeniu postępowania karnego.

Niedotlenienie dziecka po porodzie

W innej sprawie, tym razem już prowadzonej w ramach kancelarii BFP, także decydujące znaczenie miała dokonana przez Sąd ocena zachowania personelu. Chodziło o odpowiedzialność za niedotlenienie noworodka, do którego doszło po porodzie.

Dziecko było tzw. noworodkiem „prawie donoszonym”, czyli urodziło się z ciąży wcześniaczej. Personel szpitala powinien był poddać noworodka wnikliwej obserwacji lekarza neonatologa, położnej i pielęgniarki neonatologicznej. W przypadku jakichkolwiek niepokojących objawów dziewczynka powinna być zbadana. Takiej opieki pozwany szpital jednak nie zapewnił. Doszło do bezdechu, którego personel nie zauważył na czas. Długotrwałe niedotlenienie spowodowało trwałe skutki dla zdrowia dziecka.

Sąd nie miał wątpliwości, że z wysokim prawdopodobieństwem, przy zachowaniu standardowych w takim wypadku środków ostrożności, można było uniknąć tak dramatycznych i rozległych skutków. Nie zapewniono matce i dziecku właściwej opieki.

Wyrok w sprawie niedotlenienia dziecka

Niedawno zapadł w tej sprawie wyrok: wyrok: dziecku Sąd przyznał dziecku 850 tys. zł. zadośćuczynienia, kilkaset tysięcy odszkodowania, 5 tyś. renty miesięcznej i po 150 tyś. zł. zadośćuczynienia dla każdego z rodziców.

Dla mnie to dwie podobne sprawy. W tej związanej z niezapewnieniem właściwej opieki matce i dziecku po porodzie, Sąd orzekał przede wszystkim w oparciu o opinie biegłych. Ale już okoliczności faktyczne: jak doszło do niedotlenienia i jak wyglądała reakcja personelu, oceniał także w oparciu o swoje doświadczenie życiowe.

Doświadczenie życiowe Sędziego a opinie biegłych

W sprawie o zakrztuszenie winogronem sąd uznał, że jego doświadczenie życiowe jest wystarczające, by uznać inaczej niż wynika z literatury medycznej. Co mówią na ten temat orzeczenia sądów? Sędzie nie może poprzestać na swoim przekonaniu, gdy ocena sytuacji wymaga wiadomości specjalnych, szczególnie w postaci opinii biegłych.

Doświadczenie życiowe, czyli zbiór wiadomości zdobytych na podstawie obserwacji i przeżyć, znajomości życia, rzeczy i ludzi, jest pojęciem nieostrym i niezdefiniowanym na podstawie konkretnych kwantyfikatorów, jest kształtowane indywidualnie, a odniesienie się przez ustawodawcę w art. 7 k.p.k. do doświadczenia życiowego nie może zastąpić dowodów, a jedynie pomóc w ich ocenie.

Odwołanie się do doświadczenia życiowego w przypadku oceny dowodów, odnosi się z jednej strony do doświadczenia wynikającego z zawodowych obserwacji organu procesowego, związanych z udziałem w rozpoznawaniu spraw, a z drugiej do doświadczenia wiążącego się z funkcjonowaniem w społeczeństwie i posiadanej w związku z tym wiedzy i obserwacji.”*

 

 

*Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 18 maja 2018 r. II AKa 113/18

Zielone wody płodowe

Jolanta Budzowska28 marca 2022Komentarze (0)

Zielone wody płodowe są spowodowane występowaniem w nich smółki. Smółka to z kolei substancja, którą wydala płód przez przewód pokarmowy. Najczęściej oddanie smółki przez noworodka następuje w pierwszej dobie po narodzeniu. W niektórych przypadkach dochodzi jednak do wydalenia smółki przez płód do wód płodowych. Może to nastąpić w trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego lub w trakcie akcji porodowej.

Czekam właśnie na wyrok sądu w procesie położnika, który w ocenie prokuratora i mojej zlekceważył objawy zagrożenia płodu i zwlekał  blisko 12 godzin z decyzją o cięciu cesarskim. O wyroku napiszę, a tymczasem możemy wspólnie przeanalizować, jaki ma związek wydalenie smółki z ryzykiem niedotlenienia płodu. I czy zlekceważenie przez położną i lekarza prowadzącego poród zielonych wód płodowych może oznaczać, że doszło do błędu przy porodzie? Niestety najczęściej tak. 

Smółka w wodach płodowych

Obecność smółki w wodach płodowych (z ang. meconium-stained amniotic fluid (MSAF)) stwierdzić można w około 10–15% wszystkich porodów. Z czego znacznie częściej smółkę w wodach płodowych obserwuje się w przypadku porodów po 42. tygodniu ciąży (ok. 30% przypadków, a według innych źródeł nawet do 44% przypadków).

Smółka

Smółką nazywany jest pierwszy stolec wydalany przez noworodka.

Czy sama obecność smółki w płynie owodniowym i odpływające zielone wody płodowe to powód do niepokoju? I tak, i nie.

Zielone wody płodowe

Zielone wody płodowe

 

Zielone wody płodowe = niedotlenienie płodu?

Dawniej wskazywano, że jedynym mechanizmem prowadzącym do wewnątrzmacicznego wydalenia smółki jest niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu. Wydawałoby się więc, że zielone wody płodowe to sygnał bezwzględnego alarmu – z dzieckiem dzieje się coś złego.

Najnowsze publikacje pokazują jednak, że część epizodów wydalenia smółki do wód płodowych może być także wynikiem fizjologicznego dojrzewania płodu. Im „starszy” płód, tym większe prawdopodobieństwo, że w wodach płodowych pojawi się smółka.

Nie zmienia to postaci rzeczy, że w przypadku odejścia zielonych wód płodowych nadzór nad dobrostanem płodu powinien być wzmożony. W przypadku wątpliwości najbezpieczniejszym rozwiązaniem jest szybkie zakończenie ciąży.

Zespół aspiracji smółki

Niebezpieczne jest nie samo oddanie smółki, ale zespół aspiracji smółki, do którego może dojść w sytuacji, gdy płyn owodniowy jest zanieczyszczony. Zespół aspiracji smółki (MAS) to zaburzenia oddychania związane z przedostaniem się smółki do dróg oddechowych płodu. 

Zespół Aspiracji Smółki

Zespół aspiracji smółki (z ang. Meconium Aspiration Syndrome (MAS)), tj. zespół zaburzeń oddychania związany z przedostaniem się smółki z wód płodowych do dróg oddechowych.

Zespół aspiracji smółki rozwija się tylko wśród 2–10% noworodków, w przypadku których stwierdzono smółkę w wodach płodowych. Do aspiracji może dojść zarówno w trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego, jak i podczas porodu. Za najbardziej prawdopodobną przyczynę aspiracji smółki uznaje się hipoksję (niedotlenienie wewnątrzmaciczne) – czyli pogorszenie dobrostanu płodu na przykład na skutek ucisku na pępowinę czy niewydolności łożyska. 

MAS może prowadzić do niewydolności krążeniowo-oddechowej dziecka, w tym m.in. zaburzeń drożności oskrzelików, uszkodzenia pęcherzyków płucnych, odmy opłucnowej, a także rozwoju przetrwałego nadciśnienia płucnego.

Niewydolność oddechowa po porodzie

Objawy niewydolności oddechowej u dziecka pojawiają się wówczas tuż po urodzeniu. Wynika to z faktu, że dziecko znajdując się w macicy nie prowadzi wymiany gazowej za pomocą płuc. Zachodzi ona na poziomie łożyska, na które obecność smółki w drogach oddechowych płodu nie wpływa. Objawy pojawiające się u noworodka tuż po porodzie to m.in. szybki oddech, sinica a także obecność w płucach charakterystycznych trzeszczeń.

Niezwykle jednak ważne jest, aby w przypadku odpłynięcia zielonych wód płodowych zawsze udać się natychmiast do szpitala. Jeśli zielony płyn owodniowy pojawia się podczas porodu, nie dajmy zlekceważyć tego objawu położnej i lekarzowi. To może oznaczać zagrożenie życia i zdrowia dziecka.

„Ścisły monitoring dobrostanu płodu” to zalecenie, które czasem spotyka się w dokumentacji medycznej z porodu. Konkretnie, w obserwacjach lekarskich, tzw. dekursusach. Na czym ma polegać w praktyce taki ścisły monitoring?

Dobrostan płodu a zielone wody

Najczęściej wskazaniem do ścisłego monitoringu dobrostanu płodu są budzące wątpliwości zapisy KTG. Czujność położników powinno też wzbudzić odpłynięcie zielonego płynu owodniowego. Dobrostan płodu wymaga w takiej sytuacji weryfikacji, żeby wykluczyć ewentualne niedotlenienie wewnątrzmaciczne. Jest to uzasadnione tym, że np. zielony płyn owodniowy jest patologią i najczęściej sam w sobie świadczy o przebytym lub trwającym niedotlenieniu.

Badanie PH krwi włośniczkowej

Jedną z metod monitoringu dobrostanu płodu według biegłych wypowiadających się w sprawach o błąd porodowy jest badanie pH krwi włośniczkowej płodu. Warunkiem do wykonania takiego badania jest stan po odpłynięciu płynu owodniowego i odpowiednie rozwarcie. Takie badanie jest możliwe do wykonania praktycznie w każdym oddziale położniczym, nawet w szpitalach o I stopniu referencyjności. Jeśli wynik badania PH z krwi włośniczkowej płodu nie jest prawidłowy, konieczne jest szybkie zakończenie ciąży, zwykle przez cięcie cesarskie.

Ciągły monitoring KTG

Najczęściej jednak stosowaną metodą weryfikacji dobrostanu płodu jest ciągły monitoring KTG i zapisywanie akcji serca płodu podczas porodu. To obecnie – od 2014  – preferowana metoda, zwiększająca bezpieczeństwo płodu. Do niedawna jako alternatywę dopuszczono też częste osłuchiwanie serca płodu z  częstością zależną od zaawansowania porodu. Co to znaczy zatem „częste osłuchiwanie”?

Częste osłuchiwanie tętna płodu

Zgodnie z Rekomendacjami zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczącymi opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, w ciąży niskiego ryzyka (fizjologicznej) w I okresie porodu tętno należy osłuchiwać „nie rzadziej niż co 30 minut”, natomiast w II okresie – po każdym skurczu, ale nie rzadziej niż co 15 minut’. Te Rekomendacje pochodzą co prawda z 2009 r., ale nowsze Rekomendacje nie zostały nadal wydane.

Co więcej, aktualna wiedza nakazuje jeszcze częstsze osłuchiwanie czynności serca płodu. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, w I okresie porodu, przy braku czynników ryzyka, należy dokonywać:

oceny stanu płodu przez osłuchiwanie i ocenę czynności serca płodu co najmniej przez minutę, co 15–30 minut”, a w II okresie – „po każdym skurczu mięśnia macicy”.

Ścisły monitoring dobrostanu płodu

Ścisły monitoring dobrostanu płodu

Ścisły monitoring dobrostanu płodu

Konieczność ścisłego monitoringu dobrostanu płodu to nie przelewki. To sytuacja, która stawia położników na baczność. Mogą się liczyć nie tyle godziny, ile minuty. Stawką jest to, w jakim stanie urodzi się dziecko.

 

Byłam sceptyczna do pomysłu wprowadzania czegoś na kształt standardów leczenia w dziwnej formie komunikatów ad hoc, jak na przykład ten, który pojawił się w listopadzie 2021 r. na stronie Ministerstwa Zdrowia – na temat sytuacji zagrażających życiu i zdrowiu matki. Ale zmieniłam zdanie.

Komunikat, o którym wspominam na początku, ma tytuł: „Życie i zdrowie matki najważniejsze” (link tutaj).

Zagrożenie życia lub zdrowia ciężarnej

Ministerstwo Zdrowia „przypomina” w nim o tym, że w przypadku sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia ciężarnej (np. podejrzenia zakażenia dotyczącego jamy macicy, krwotoku) niezwłoczne zakończenie ciąży jest zgodne z prawem. Niezależnie od tego, na jakim etapie jest ciąża. I niezależnie od tego, czy dziecko żyje, czy nie. Oczywiste? W wielu przypadkach nie bardzo.

Ostatnio znów analizowałam kilka różnych spraw, gdzie z niewiadomych przyczyn lekarze postanowili zagrać życiem kobiety w „orzeł czy reszka”. Lekarze przegrali. Właściwie nie, nie oni. Przegranymi okazały się kobiety. Kilka z nich przeżyło, ale cudem. Ciąże zakończyły się poronieniem, a one wyszły z pobytu w szpitalu  pokiereszowane na zdrowiu fizycznym i psychicznym.

W jednym przypadku pacjentka nie miała nawet tyle szczęścia. Zmarła, a mąż i dzieci, osierocone przez kobietę, wciąż nie mogą zaakceptować tej sytuacji. Przecież mogła żyć, gdyby podjęto zdecydowane działania, a wcześniej zapytano ją o zdanie. Może gdyby lekarze przeczytali „okólnik” Ministerstwa Zdrowia?

Wstrząs w ciąży

Ciężarna zgłosiła się do szpitala z powodu gorączki i wymiotów, które pojawiły się na kilka godzin wcześniej. Zdiagnozowano ciążę obumarłą (II trymestr). Pacjentka była już we wstrząsie. Zamiast zakończyć jak najszybciej ciążę, przystąpiono do farmakologicznej indukcji porodu. U matki, będącej już w coraz cięższym stanie ogólnym z powodu zakażenia, wywołano intensywną czynność skurczową macicy. Oksytocyna przyniosła skutek dopiero po kilku godzinach.

Kobieta zmarła niedługo po wydobyciu martwego płodu. Mąż zdecydował się na kroki prawne, jak mówi – jest to winien swojej żonie i dzieciom. Odszkodowanie i zadośćuczynienie za krzywdę wyrządzoną śmiercią osoby bliskiej, nawet najwyższe, nie wróci jednak życia ciężarnej, ani nie przywróci matki dzieciom.

Zagrożenie życia i zdrowia ciężarnej

Zagrożenie życia i zdrowia ciężarnej

Lekarzu, czytaj okólniki

Dlaczego zmieniłam zdanie odnośnie roli Ministerstwa Zdrowia i Konsultanta Krajowego do Spraw Ginekologii i Położnictwa oraz Konsultanta Krajowego do Spraw Perinatologii i wydawanych przez nich komunikatów przypominających o zasadach postępowania w określonych sytuacjach?

Standardy leczenia, wydawane czy to przez towarzystwa naukowe, czy w formie rozporządzenia, rodzą się w bólach. Uzgodnienie stanowisk między autorytetami z danej dziedziny medycyny trwa wieki. Często więc ostatni opublikowany „standard” pochodzi sprzed dobrych kilku lat, podczas gdy nauka medyczna idzie cały czas do przodu.

W tej sytuacji chyba rzeczywiście lepiej w przystępnej i dostępnej dla każdego formie przynajmniej publikować takie „przypomnienia”, jak komunikat przytoczony na początku? Może przeczyta tekst jakiś lekarz, który zdążył zapomnieć o tym, czego nauczył się na studiach i w trakcie specjalizacji? Może właśnie taki krótki „okólnik” zapadnie mu w pamięć i przyda się akurat wtedy, kiedy będzie potrzebny?

Na pierwszym miejscu: pacjentka

A może przeczyta to pacjentka zanim trafi do szpitala? W zaleceniach MZ* czytamy:

„Oczywistym jest, że pacjentka na każdym etapie prowadzenia ciąży musi być informowana o aktualnych ryzykach związanych ze zdrowiem i życiem.”

I jeszcze:

„Niezależnie od podjętej przez kobietę decyzji powinna być ona odnotowana w dokumentacji medycznej i poświadczona przez pacjentkę i lekarza specjalistę w zakresie położnictwa i ginekologii.”

 

Pacjentka świadoma swoich praw to bezpieczniejsza pacjentka. Pamiętajmy i nie wahajmy się domagać świadczeń zgodnych z aktualną wiedzą medyczną, i respektowania naszych praw.

 

*Cytaty z komunikatu MZ „Życie i zdrowie matki najważniejsze”.

Zbyt późno podjęta decyzja o cięciu cesarskim? Zła interpretacja KTG? Lekarz zignorował prośby położnej o kontrolę przebiegu porodu? Brzmi znajomo, prawda? Zwykle odpowiedzialnością za niedotlenienie dziecka przy porodzie obarczamy lekarza lub położną, prowadzących poród. Bywa jednak, że o wszystkim przesądza niewłaściwa organizacja procesu leczenia i prowadzenia porodu, czyli tzw. błąd organizacyjny.

Czasem nawet pozornie mało znaczące decyzje dyrekcji czy ordynatora mają niewspółmiernie duży wpływ na bezpieczeństwo pacjentów. Do najdziwniejszych, a zarazem najbardziej niebezpiecznych zaleceń, z jakimi się spotkałam, mogę zaliczyć na przykład takie:

Błąd organizacyjny (błąd medyczny)

Błąd organizacyjny w ochronie zdrowia to nieprawidłowe zorganizowanie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, które może negatywnie wpływać na efekty leczenia chorych. 

Błąd organizacyjny – kadrowy

Są i grubsze błędy, które niemal „gwarantują” bardzo poważne konsekwencje dla życia i zdrowia rodzącej i dziecka. W jednej ze takich spraw, zakończonej w 2017 roku przed SO w Łodzi, sąd uznał, że pacjent nie może ponosić konsekwencji złej organizacji pracy szpitala. Chodziło o brak anestezjologa. Ginekolog nie przeprowadził cięcia cesarskiego, bo jedyny obecny w szpitalu anestezjolog był zajęty przy innej pacjentce. Użył więc kleszczy. Rodząca doznała poważnych obrażeń. Uszkodzono macicę, moczowody, doszło do krwotoku. Ostatecznie konieczne było usunięcie macicy. Biegli uznali, że gdyby anestezjolog był osiągalny, możliwe było wcześniejsze rozwiązanie ciąży drogą cięcia. Pacjentka miałaby wówczas większe szanse, by wyjść z porodu bez szwanku.

Inny przykład to brak przy porodzie neonatologa. W przypadku porodu w ciąży patologicznej przy porodzie powinien być lekarz położnik i lekarz neonatolog. Zadaniem neonatologa jest ocena dziecka natychmiast przy porodzie i szybka pomoc. Jeśli noworodek bezpośrednio po urodzeniu nie oddycha samodzielnie, jest wiotki, bez odruchów noworodkowych, z sinicą obwodową, ze zwolnioną akcją serca – to błąd organizacyjny w postaci braku neonatologa jest szczególnie rażący.

Odpowiedzialność za błąd organizacyjny

Błąd organizacyjny obciąża przede wszystkim szpital, oczywiście w zakresie odpowiedzialności cywilnej. Czyli to szpital i jego ubezpieczyciel mają obowiązek zapłacić pacjentowi odszkodowanie za błąd medyczny, do którego doszło na skutek wadliwej organizacji procesu udzielania świadczeń leczniczych.

Odpowiedzialność za błąd organizacyjny

Odpowiedzialność za błąd organizacyjny

Czy i kto odpowie za błąd organizacyjny na drodze karnej? Teoretycznie za osobę odpowiedzialną za błąd organizacyjny może być uznany dyrektor, kierownik kliniki czy ordynator. Czyli osoba, która ma w zakresie obowiązków kierowanie danym odcinkiem.  Niestety, błąd organizacyjny to istota jedynie 1 % spraw o błędy medyczne prowadzonych przez prokuraturę. Piszę niestety, bo mam przekonanie, że w zbyt wielu sprawach prowadzi się śledztwo i stawia zarzuty jedynie osobom, które są niejako na końcu łańcucha pokarmowego. A problem w rzeczywistości tkwi znaczne głębiej.

Dlaczego tak niewiele śledztw toczy się przeciwko zarządzającym? Odpowiedź jest prosta, wynika ze specyfiki prawa karnego. Bardzo trudno jest przypisać negatywny skutek dla życia i zdrowia pacjentów osobom zarządzającym. Trzeba byłoby udowodnić, że gdyby np. dyrektor szpitala właściwie zorganizował proces leczenia, to dałoby się uniknąć szkody na zdrowiu pacjenta. Przy naszym poziomie opinii biegłych, którzy potrafią rozmyć odpowiedzialność nawet w najprostszych sprawach, niestety tego „nie widzę”.