Czy łatwo jest monitorować postęp porodu i dobrostan płodu? Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na tak zadane pytanie. Na pewno jest łatwiej, gdy położna i lekarz mają do dyspozycji wszystkie „narzędzia”: wiedzę, doświadczenie, swój dobry stan psychofizyczny, współpracującą pacjentkę, zaplecze organizacyjne w szpitalu, sprzęt, czas. W sprawie, o której dziś napiszę, zabrakło co najmniej dwóch z tych elementów.
Położna, zeznając jako świadek, tłumaczyła, że była na dyżurze sama. Przy tym miała pod opieką wiele pacjentek. Biegała więc od jednej do drugiej i nie była w stanie poświęcić każdej z nich odpowiednio dużo czasu.
„Poleciałam do swoich obowiązków, przyjmowania pacjentek, bo byłam jedyna na oddziale. Wszyscy mnie wołali, dlatego nie zostałam dłużej przy pani Elżbiecie. Przy 16 czy 18 przyjęciach ja jedna to jest niemożliwe do wykonania. To jest moje usprawiedliwienie.”
KTG a dobrostan płodu
Położnej nie wspomagał też sprzęt. Prowadzono co prawda ciągły zapis KTG, ale co z tego. Nie był przez nikogo analizowany. Nic dziwnego, skoro jedyna obecna położna nie wiedziała, w co ręce włożyć.
Co gorsza, niestety system nie był wyposażony w funkcję głośnego alarmu, który włączyłby się, gdy tętno płodu osiągało nieprawidłowe wartości.
Do tego wszystkiego stan aparatów KTG był na tyle zły, że personel medyczny zupełnie nie wierzył w pokazywane przez nie wyniki. Prawdopodobnie dlatego, kiedy jeden z zapisów KTG wzbudził wątpliwości położnej, ta nawet nie wezwała lekarza. Uznała, że problemy wynikają wyłącznie z winy aparatu i aktywności rodzącej.
Najpierw więc długo manewrowała ustawieniem pelot na brzuchu pacjentki. Gdy dalszy zapis wciąż był zły, zamiast ratować dziecko, zajęła się sprowadzaniem na porodówkę innego aparatu do KTG. Nawet gdy i za pomocą tego drugiego aparatu nie udało się „znaleźć” tętna płodu, wszyscy sądzili, że to wina (kolejnego już) urządzenia.
Poszukiwanie tętna dziecka
Tymczasem rejestrowane zwolnienie czynności serca płodu było od początku objawem ewidentnie patologicznym. Wskazywało na ostre objawy zagrożenia płodu. Już wówczas należało ukończyć poród w trybie pilnym, cięciem cesarskim. Zamiast tego jednak najpierw położna, później lekarz, a na koniec sam ordynator, uporczywie przez pół godziny „poszukiwali” tętna płodu, podłączając coraz to inny aparat. Ostatecznie wykonano cięcie, ale dla dziecka było już za późno. Przedłużające się niedotlenienie wewnątrzmaciczne doprowadziło do jego śmierci.
Czy tylko mnie się wydaje, że taka sekwencja zdarzeń sugeruje, że personel szpitala miał świadomość, a wręcz przyzwyczajony był do pracy na wadliwym, niespełniającym żadnych norm, niewiarygodnym sprzęcie, do którego nie miał żadnego zaufania? Że rodzącym nie zapewniano w tym szpitalu elementarnego bezpieczeństwa?
Nie, nie wydaje mi się. Potwierdzili to świadkowie – pracownicy szpitala w swoich zeznaniach:
„Aparaty były stare, które albo zaniżały, albo zawyżały, czasami w ogóle nie zapisywały. (…) Zakupiono nowe aparaty po tym wszystkim, które mają tę funkcję, że jeżeli tętno jest za wysokie albo za niskie włączają się alarmy i my to słyszymy>”
Wina organizacyjna szpitala
Podczas porodu drogą fizjologiczną doszło do komplikacji. Wracam do pytania z początku postu: czy łatwo było monitorować dobrostan płodu? Wykryć na czas zagrożenie? Symptomy były czytelne. Ale – jak życie pokazało – nie w tych warunkach. Położna nie miała czasu dla rodzącej, nie miała też wsparcia w lekarzach. Personel nie miał do dyspozycji sprawnego sprzętu. Panował chaos.
Fatalna organizacja szpitala i będąca tego w pewnym stopniu konsekwencją opóźniona decyzja o cięcia cesarskim odebrały dziecku moich klientów jakąkolwiek szansę na przeżycie.
Po tym zdarzeniu szpital zadbał o większą obsadę dyżurową. Zadbał również o wyposażenie w nową aparaturę. Teraz możliwe jest i ustawienie alarmów, i obserwowanie wszystkich zapisów KTG równocześnie wprost z dyżurki położnych. Ceną było życie dziecka moich klientów.
Z zeznań świadków:
„ Stały nadzór jest od niedawna. Aparaty są podpięte do jednego monitora i są na nim wydruki wszystkich czynnych aparatów. Położna jest wtedy na swoim stanowisku i obserwuje odczyty KTG. Na ginekologii była jedna położna, teraz są dwie. Wszędzie są alarmy, to wszystko po tym incydencie zostało wprowadzone.”
A ja zadaję sobie pytanie: co jeszcze można zrobić, aby zapewnić sobie i dziecku bezpieczeństwo podczas porodu? Czy mamy już do czynienia z takim dramatem w ochronie zdrowia, że kobieta w ciąży powinna sprawdzić dokumentacje techniczną aparatów KTG w szpitalu, w którym zamierza rodzić? Zażądać od dyrekcji informacji o organizacji obsady dyżurowej?
