Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Zadośćuczynienie dla rodziców niepełnosprawnego dziecka

Jolanta Budzowska31 października 2016Komentarze (1)

Ważna wiadomość dla rodziców poszkodowanych dzieci!

Sąd Najwyższy potwierdził, że jeśli przez błąd medyczny dziecko jest niepełnosprawne w takim stopniu, że nie jest możliwe normalne funkcjonowanie rodziny, to rodzice mają prawo do zadośćuczynienia (wyrok SN z dnia 9 sierpnia 2016 roku, sygn. akt II CSK 719/15).

O tym, że tak powinno być, pisałam już w majowym poście (przeczytać go można tutaj). Wtedy bardzo się cieszyłam, że Sąd Apelacyjny w Warszawie zasądził w jednej z prowadzonych przez moją kancelarię spraw nie tylko 1,2 miliona złotych zadośćuczynienia na rzecz chorującej na MPD dziewczynki, ale i 300 tys. zł. dla jej matki i  200 tys. zł. dla ojca.  To był jednak wyrok Sądu Apelacyjnego, a nie Najwyższego, a od czasu jego wydania szpitale i ich ubezpieczyciele walczą zażarcie w sądach, aby udowodnić, że rodzicom nie należy się nic.

Więc tym bardziej powołany na początku wyrok SN – wydany w innej, nie „naszej” sprawie – ma ogromne znaczenie.

Przy okazji SN w uzasadnieniu zawarł dwa ważne spostrzeżenia:

– o naruszeniu dóbr osobistych członków rodziny można mówić, gdy dochodzi do „poważnego i trwałego inwalidztwa dziecka, wskutek którego jest ono niezdolne do samodzielnej egzystencji, wykonywania podstawowych czynności życiowych i w konsekwencji nawiązania typowej dla więzi rodzinnej relacji z rodzicami, z uwagi na ograniczenia w zdolności do komunikowania się”,

– nie chodzi o zwykłe niedogodności związane z chorobą osoby bliskiej.

W wyroku tym Sąd poruszył także wątek przedawnienia. Zdaniem SN, za początkowy bieg terminu przedawnienia roszczeń osób bliskich może być uznany moment wystąpienia w imieniu dziecka z pozwem o zasądzenie na jego rzecz rekompensaty w związku z doznaną przez dziecko szkodą na zdrowiu. „Chwila uzyskania wiedzy o sprawcy oznacza chwilę uzyskania takich informacji, które oceniane obiektywnie, pozwalały z wystarczającą dozą prawdopodobieństwa, przypisać sprawstwo konkretnemu podmiotowi. (…) O dacie uzyskania wiedzy na temat podmiotu zobowiązanego do naprawienia szkody przesądza data wystąpienia z pozwem, w którym jednoznacznie ten podmiot oznaczono.”

Więcej na temat ryzyka przedawnienia pisałam tutaj i tutaj.

I jeszcze jedna bardzo ważna kwestia:

Sąd przypomniał, że sąd cywilny władny jest sam ustalić, czy czyn niedozwolony stanowiący źródło szkody, jest przestępstwem, co może wydłużyć termin przedawnienia. „Musi jednak tego dokonać, zgodnie z regułami prawa karnego, co oznacza konieczność ustalenia przedmiotowych i podmiotowych znamion przestępstwa. (…) Dominujące jest stanowisko, iż nie stanowi przeszkody dla dokonywania tych ustaleń niezindywidualizowanie sprawcy szkody z imienia i nazwiska (…).”

Wniosek:

Członkowie rodziny poszkodowanego pacjenta mają prawo do zadośćuczynienia na swoją rzecz. Nie można jednak zwlekać ze złożeniem pozwu. W przypadku dzieci termin przedawnienia jest  dość długi, ale w przypadku rodziców już nie.

 

Zadośćuczynienie dla rodziców i rodzeństwa

Cięcie cesarskie – edycja limitowana

Jolanta Budzowska30 października 2016Komentarze (0)

Przy ministrze zdrowia działa zespół ekspertów, który ma opracować rozwiązania systemowe prowadzące do zmniejszenie liczby cięć cesarskich. Resort zdrowia zlecił zespołowi, kierowanemu przez prof. Stanisława Radowickiego, krajowego konsultanta do spraw ginekologii i położnictwa, opracowanie programu działań, które ograniczą „epidemię” cesarskich cięć. Wszystko dlatego, że zbyt wiele ciąż, bo aż 40%, kończy się w Polsce cięciem. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, by było to 15-20 %.

W dyskusji na temat tego, czy należy odgórnie redukować ilość cesarek spierają się ci, którzy twierdzą, że cięcia „na życzenie”, to większe ryzyko dla matki i dziecka, z tymi, którzy ostrzegają, że jeśli na skutek odgórnych wytycznych lekarze zaczną się wahać lub zwlekać z decyzją o cięciu cesarskim, gdy jest ono konieczne, to wzrośnie umieralność dzieci i kobiet.

Jestem po stronie tych drugich. Jeśli wejdą w życie projektowane zmiany, to za cesarskie cięcie szpital będzie otrzymywał mniej pieniędzy niż za poród naturalny. Decyzje o rozwiązaniu ciąży drogą cięcia będzie się lekarzom podejmowało jeszcze trudnej niż dzisiaj.

Żeby było jasne: nie jestem zwolenniczką cięć cesarskich bez wskazań medycznych, mówimy o wskazaniach do cięć planowych, pilnych albo o nagłym zagrożeniu dobrostanu matki lub dziecka. Nie wszystkie cięcia cesarskie w Polsce to pomysły celebrytek i efekt rzekomo wylansowanej przez nie mody.

Z mojej perspektywy wynika, że już dzisiaj lekarze nie są zbyt skorzy do odstąpienia od porodu drogami natury nawet, gdy zapisy KTG czy wyniki innych badań budzą wątpliwości.  Teraz dojdzie im jeszcze jeden głos w tyle głowy: „będziesz musiał się tłumaczyć z twojej statystyki cięć…”

A może o zdanie należałoby zapytać te matki dzieci, u których doszło do niedotlenienia okołoprodowego, bo położnik zbyt długo nie widział nieprawidłowości w KTG i wahał się czy to już ten moment, żeby zdecydować o cc?

W Polsce z roku na rok umiera przy porodzie coraz mniej kobiet, mniej niż w innych krajach unijnych. Z roku na rok umiera też coraz mniej noworodków. Czy na pewno nie ma to związku z większym odsetkiem cięć cesarskich?

Pamiętajmy też, że w końcu w Polsce od kilku miesięcy obowiązują standardy opieki nad kobietą w ciąży zagrożonej, a od dobrych czterech lat rozporządzenie „położnicze”, dotyczące ciąży fizjologicznej. Czyżby nie działały, skoro cięcia cesarskie wymykają się aż tak spod kontroli, że trzeba nimi sterować ręcznie? Obowiązuje też rozporządzenie o łagodzeniu bólu okołoporodowego. Tylko co z tego, skoro w połowie szpitali nie jest dostępne znieczulenie do porodu, bo ustawodawca zapomniał, że mamy zbyt mało anestezjologów…

Dla mnie sytuacja jest jasna: cięcia zwane przez lekarzy cięciami „na życzenie” to nie fanaberia czy wygoda rodzących, ale wyraz obawy matek o życie i zdrowie swoje i dziecka. Ten strach będzie miał wpływ na dążenie matek do zabiegowego rozwiązania ciąży tak długo, jak długo prawa rodzących będą tylko na papierze. I jakiekolwiek „kontyngenty” cięć nie rozwiążą problemu niedostatecznej jakości opieki nad rodzącą.

 

 

 

***

W tekście wspomniałam: obowiązujące od  2 czerwca 2016 roku Rozporządzenie Ministra Zdrowia „w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych
w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych”,

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. „w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem.” oraz

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego.

Poród w prokuraturze

Jolanta Budzowska23 października 2016Komentarze (1)

W tytule nie chodzi o to, że rodzi pani prokurator albo przesłuchiwany świadek, choć i to może się zdarzyć.  Chodzi o sytuację, kiedy błędy popełnione przy porodzie są tego kalibru, że sprawa trafia do prokuratury.

Działalność powołanych niedawno spec-jednostek prokuratury do zajmowania się błędami medycznymi nabiera tempa. Miałam obawy, jak z tym będzie, pisałam o tym między innymi tutaj:  „Nowa jakość postępowania przygotowawczego w sprawie błędów medycznych”. W międzyczasie prokuratorzy się szkolili, a  dodatkowo wydane zostały „prokuratorskie” wytyczne, m.in. jak te opisane w poście „Lepsi i gorsi – segregacja ofiar błędów lekarskich„.

Teraz wpadł mi w ręce kolejny oficjalny materiał adresowany do prokuratorów zajmujących się „sprawami o przestępstwa narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu przez lekarza będącego gwarantem bezpieczeństwa osoby zagrożonej”.

Pismo z dnia 7 lipca 2016 r. pochodzi z Prokuratury Krajowej i stanowi całkiem ciekawy „bryk” – spis przepisów i zasad postępowania dla prokuratorów  z działów błędów medycznych.

Wskazano w nim między innymi, że w sprawach, gdzie skutkiem błędu jest śmierć pacjenta, ma być zarządzana sekcja zwłok (o ile to możliwe), że prokurator ma zabezpieczać oryginalną dokumentację medyczną wraz z zapisami badań obrazowych (a nie tylko ich opisami), że wstępna analiza dokumentacji medycznej nie wymaga wiadomości specjalnych – co rodzi nadzieję, że prokuratorzy rzadziej będą ślepo polegali – co się zdarzało – na kontuzjach opinii biegłych, a sami dokonają logicznej interpretacji zgromadzonego materiału dowodowego. Jedna wskazówka budzi mój niepokój, a mianowicie:

„Można również rozważyć zwrócenie się o pomoc do Okręgowych Rad Lekarskich oraz Naczelnej Izby Lekarskiej we wskazaniu biegłego określonej specjalności, a także wskazania konsultanta celem właściwego określenia przedmiotu opinii i jej zakresu, w sytuacji wystąpienia trudności z uzyskaniem przez prokuraturę specjalistycznej opinii medycznej.”

A dlaczego prokurator nie miałby pytać Rzecznika Praw Pacjenta o wskazanie biegłych z jego listy? Czyżby był zarzut, że tacy biegli nie byliby obiektywni? To dlaczego zakłada się obiektywizm biegłych z listy Okręgowych Izb Lekarskich? Trochę się chyba autor „Wytycznych” rozpędził z takimi zaleceniami… Jak widać, lobby lekarskie nie próżnuje, o czym można przeczytać między innymi w na portalu rynekzdrowia.pl 

Najbardziej istotny jest jednak fakt, że w lipcowym piśmie Prokuratury Krajowej kładzie się duży nacisk na konieczność wnikliwego wyjaśniania spraw związanych z przebiegiem porodu.

W piśmie podano m.in.:

„Przedmiotem ochrony przewidzianej w art. 160 k.k. jest życie i zdrowie człowieka od rozpoczęcia porodu (wystąpienie skurczów macicy, dających postęp porodu), a w przypadku operacyjnego zabiegu cięcia cesarskiego kończącego ciążę (na żądanie kobiety ciężarnej) – od podjęcia pierwszej czynności medycznej bezpośrednio zmierzającej do przeprowadzenia tego zabiegu[i] , natomiast z chwilą zaistnienia medycznych wskazań do niezwłocznego zakończenia ciąży cesarskim cięciem od zaistnienia medycznych przesłanek takiej konieczności (od chwili wystąpienia zagrożenia płodu) pod warunkiem zdolności płodu do życia poza organizmem kobiety ciężarnej [ii] .

Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 25 listopada 2009r., sygn.. akt V KK 150/09, orzekł, iż konieczność medyczną przeprowadzenia zabiegu cięcia cesarskiego lub innego alternatywnego zakończenia ciąży, od której zaistnienia przysługuje dziecku nienarodzonemu ochrona prawnokarna z art. 160 k.k., należy rozumieć nie tylko jako obiektywną (potwierdzoną medyczną, kategoryczną diagnozą) konieczność przeprowadzenia takiego alternatywnego zakończenia ciąży i związane z tym wskazania lekarskie niezbędnych do ustalenia tej okoliczności  medycznych działań.

Z chwilą zaniechania przez lekarza, mimo uzyskanego od matki dziecka wywiadu o wskazaniach medycznych do przeprowadzenia u niej zabiegu cesarskiego cięcia, uwiarygodnionego stosowną dokumentacją lekarską, podjęcia wobec niej stosownych działań lekarskich, które dopiero pozwoliłyby kategorycznie ocenić jej ówczesny stan, z punktu widzenia konieczności rzeczywistej medycznej niezbędności przeprowadzenia takiego zabiegu, poczęte mające się urodzić dziecko korzysta z prawnokarnej ochrony przewidzianej w art. 160 k.k.”.  

Życie pokazuje, że „nowe prokuratury” wzięły się ostro do pracy, wznawiane są dawno umorzone śledztwa, a i nowo wszczynane toczą się jakby szybciej.  Poczekajmy na konkretne efekty, ale już dziś można powiedzieć, że prawa poszkodowanych pacjentów, a szczególnie dzieci w trakcie porodu, na pewno na tym nie ucierpią.

 

 

***

W treści – za cytowanym pismem Prokuratury – powołałam nastepujące wyroki:

[i] Uchwała SN z 26.10.2006r., KZP 18/6 LEX, postanowienie SN z 30.11.2008 r., I KZP 13/08; wyrok SA Wrocław z 15.10.2008r., II AKa 223/08.

[ii] Wyrok SN z 27.09.2010r., V KK 34/10, OSNKW 2010/12/105; post. SN z 25.11.2009r., V KK 150/9 LEX

Sąd lekarski: kiedy przegrana jest wygraną

Jolanta Budzowska13 października 20164 komentarze

Wracam właśnie z posiedzenia w sądzie lekarskim, w strefie ciszy Pendolino relacji Warszawa- Kraków (uwaga: tekst zawiera lokowanie produktu;-)) – akurat nie było już biletów w „normalnym” wagonie. Po Polsce jeżdżę wzdłuż i wszerz, różnymi środkami lokomocji – taka praca. Każde większe miasto znam świetnie… od strony siedziby sądu okręgowego. Więc podróże – w żadnych warunkach – nie są mi straszne, a strefa ciszy, choć być może dla niektórych ma więcej wad niż zalet (nie można rozmawiać przez telefon), zdecydowanie sprzyja refleksji. Szczególnie po długim dniu, jaki mam za sobą.

I tak doszłam do przekonania, że czasem postępowanie przed sądem lekarskim ma jednak sens. Inny, niż nam się wydaje. Bo oczywiście, jeśli już nawet Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy widzi przewinienie lekarza, to i my w pierwszej kolejności oczekujemy „skazania” takiego lekarza, czyli przynajmniej uznania, że dopuścił się przewinienia zawodowego i orzeczenia kary upomnienia lub nagany. Co jednak, gdy tak się nie dzieje? Skuteczność sądów lekarskich i tak jest kiepska, dlatego jestem osobą raczej słabej wiary, jeśli chodzi o ten tryb wyjaśniania nieprawidłowości w trakcie leczenia, a dzisiaj jeszcze pogorszyliśmy statystyki, bo lekarz został uniewinniony. Pacjentka – moja Klienta – nie wydawała się być jednak zmartwiona. Ja tym bardziej. Dlaczego?

Rzecz dotyczyła prawidłowości monitorowania ciąży przy cholestazie ciężarnych i tego, czy decyzja o cięciu cesarskim nie powinna była być podjęta wcześniej, niż kiedy to się faktycznie stało (cięcie było po zakończeniu 36 tygodnia ciąży). Dziecko zmarło – prawdopodobnie w trakcie cięcia cesarskiego albo na krótko przed nim. Rzecznik OIL postawił lekarzowi zarzut zbyt późno podjętej decyzji o cesarce, a tym samym doprowadzenia do śmierci dziecka.

Coś mnie tknęło. Na tyle, że chociaż zwykle nie występuję przed sądami lekarskimi, postanowiłam się wybrać na kluczowe posiedzenie sądu w tej sprawie.

Wcześniej w sprawie wydane zostały opinie biegłych, którzy analizowali przebieg leczenia i wykonane KTG i USG z Dopplerem. Dziś przesłuchaliśmy szereg świadków, a biegli przysłuchiwali się tym zeznaniom. W sądzie cywilnym to się nie zdarza, a tu baaardzo się przydało! Nie ma to jak słyszeć na własne uszy to, co relacjonują świadkowie… nawet, gdy jest się biegłym i teoretycznie sama dokumentacja medyczna wystarcza, by wydać opinię.

Początkowo drążyliśmy kwestię częstotliwości badań kwasów żółciowych ciężarnej oraz próbowaliśmy zinterpretować wyniki. I z chwili na chwilę stawało się jasne, że problem jest gdzie indziej.

W szpitalu był błąd na błędzie organizacyjnym. Anestezjolog znieczulił pacjentkę zbyt wcześnie, nikt nie badał tętna dziecka, a operator (inny lekarz niż ten, który na ponad dwie godziny wcześniej podjął decyzję o cc i który był obwinionym) na długo się zawieruszył, zamiast stać w gotowości przy stole operacyjnym. Dokumentacja okazała się być niekompletna, a ta przekazana do akt wcześniej jako kompletna – przerobiona w bardzo istotnych fragmentach.

I tak postępowanie przed sądem lekarskim – choć zakończone uniewinnieniem lekarza – okazało się być kopalnią wiedzy na użytek postępowania cywilnego o odszkodowanie. Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy przegrał (to on wnosił wniosek o ukaranie lekarza), ale moja Klientka wygrała: zyskała niezbite argumenty na dowód, że cięcie nie przebiegało jak należy.

Warto wspomnieć, że wygrał też niewinny (niewinny przynajmniej w zakresie tych zarzutów, jakie postawiono mu w sądzie lekarskim) lekarz.

Jak rzadko, sprawiedliwości stało się zadość.

 

Termin porodu

Jolanta Budzowska10 października 2016Komentarze (0)

Z terminem porodu warto tak „celować”, żeby nie wypadał w święta, weekendy (szczególnie długie), ferie, a już ekstremalnym wyzwaniem bywają takie wydarzenia, jak Światowe Dni Młodzieży w Krakowie czy szczyt NATO w Warszawie: trudności z dojazdem, bywa, że przypadkowa obsada dyżurowa, a czasem dodatkowo „wielka kumulacja” pacjentów, bo dochodzą ci przyjezdni. Z wakacjami jest nieco lepiej, ale to też najczęściej okres podwyższonego ryzyka, bo np. twój lekarz może być akurat na urlopie.

Żarty na bok.

Clou programu nie polega przecież na tym, czy trafimy ze skurczami porodowymi w odpowiedni dzień.

Prawidłowe określenie terminu porodu ma kluczowe znaczenie dla lekarzy prowadzących poród.

Zatem: na co zwrócić uwagę przy liczeniu, żeby się „nie przeliczyć”?

Na przykład: pacjentka miesiączkująca co 40-45 dni ma ciążę o dwa tygodnie młodszą od pacjentki miesiączkującej co 28 dni, dla której stosuje się nieskorygowaną regułę Naegelego (czyli sposób obliczenia w oparciu o datę ostatniej miesiączki). Wiarygodność wyliczeń terminu ciąży oparta o termin ostatniej miesiączki jest w takim przypadku wątpliwa i istnieje prawdopodobieństwo, że termin porodu może być w rzeczywistości późniejszy.

Zgodnie z literaturą medyczną, ustalając termin porodu:

„Trzeba pamiętać, że największe znaczenie dla prawidłowej oceny wieku ciąży ma termin ostatniej miesiączki, ewentualnie skorygowany za pomocą badania ultrasonograficznego w I trymestrze ciąży. Późniejsze oceny nie powinny wpływać na zmianę pierwotnie prawidłowo określonego wieku ciąży, ponieważ w późniejszym okresie ciąży wielkość płodu może być nieprawidłowo duża (makrosomia) lub nieprawidłowo mała (hipotrofia).”

Obowiązujące przepisy prawne (standardy postępowania w trakcie ciąży i porodu) także wskazują, jak prawidłowo określać wiek ciążowy.

Mianowicie:

„Wiek ciążowy to wiek określony na podstawie daty ostatniej miesiączki lub na podstawie długości siedzeniowo-ciemieniowej płodu w badaniu ultrasonograficznym w pierwszym trymestrze ciąży, jeśli nie jest zgodny z okresem zatrzymania miesiączki.”

Jak już obliczymy termin porodu, to pamiętajmy o jednym: poród przed 37 tygodniem (poród przedwczesny) i po 42 nie może być traktowany jak poród fizjologiczny.

Umieralność perinatalna wzrasta powyżej 42 tygodnia, dlatego ciążę przeterminowaną należy zaliczyć do ciąży wysokiego ryzyka. Przyczyną zwiększonego ryzyka jest przede wszystkim postępująca niewydolność maciczno-łożyskowa.

Kiedy z kolei dobrostan płodu na wczesnym etapie ciąży budzi wątpliwości, a lekarz zadaje sobie pytanie czy rozwiązać ciążę, czy też nie, to powinien wziąć też pod uwagę zagrożenia związane z ewentualnym wcześniactwem.

A co, jeśli to jest tzw. „późny wcześniak”, noworodek „prawie donoszony”? U „późnych wcześniaków” częściej niż u noworodków donoszonych obserwuje się np. żółtaczkę, infekcje, zaburzenia termoregulacji czy zaburzenia oddychania – nie stwierdzono jednak, aby z samym tylko faktem „późnego wcześniactwa” łączyło się istotnie zwiększone ryzyko występowania ciężkich schorzeń neurologicznych, takich jak mózgowe porażenie dziecięce (MPD). Dylemat „czy lepiej pozostawić płód w łonie matki ryzykując niedotlenienie, czy wykonać cięcie cesarskie narażając noworodka na wszelkie skutki wcześniactwa” rozstrzyga się więc w dzisiejszych czasach na korzyść tego drugiego rozwiązania już na poziomie 27-28 tygodnia ciąży.

Jeśli jednak rodzi się dziecko z ciąży niedonoszonej, to m.in.:

  • przy porodzie powinien być obecny neonatolog,
  • neonatolog powinien dokonać oceny stanu zdrowia dziecka po porodzie, w tym powinien dokonać oceny wg skali Virginii Apgar i zdecydować o sposobie postępowania z dzieckiem,
  • dziecko powinno być poddane wnikliwej obserwacji przez neonatologa, położne i pielęgniarki noworodkowe, a w razie występowania jakichkolwiek niepokojących objawów powinno być poddawane powtarzalnemu badaniu klinicznemu, ponieważ u noworodków „niedonoszonych” często występuje szereg problemów klinicznych, w tym bezdech i inne problemy oddechowe.

Dlatego liczmy dobrze. To, czy termin porodu jest dobrze obliczony, ma znaczenie.

W procesie o błąd medyczny bardzo często najistotniejszą kwestią do rozstrzygnięcia jest to, czy poród odbył  się w  terminie.  A jeśli urodził się  wcześniak lub dziecko z ciąży przeterminowanej? Ten fakt jest podstawą dla oceny reakcji lekarzy:  czy podejmowali właściwe decyzje i – w efekcie – czy ponoszą odpowiedzialność za stan dziecka.

← Poprzednie wpisy

Następne wpisy →