KTG – sztuka wyciągania właściwych wniosków

Nie ma dwóch identycznych sytuacji porodowych. Rzadko jednak jest tak, jak w poniżej opisanej sprawie: lekarze wiedzieli, że zapisy KTG są co najmniej niepokojące. Świadczą o tym zapisy w dokumentacji medycznej i ich zeznania. Co zatem zawiodło? Dlaczego zwlekano tak długo z porodem?

Chronologia wydarzeń:

1. Pacjentka w ciąży donoszonej, zgłasza się do szpitala z plamieniem z dróg rodnych;
2. badanie KTG poranne trudne w interpretacji – zlecenie ponownego wykonania;
3. kolejne kontrolne badanie KTG wykazuje wyraźnie zawężoną oscylację płodu. Po ocenie zapisu KTG jako nieprawidłowego lekarz, zleca wykonanie ponownie tego badania o godzinie 14 (ale adnotację o konieczności wykonania kontrolnego badania KTG lekarz umieszcza na wydruku, czyli zapisie badania  z godzin porannych, nie dokonuje natomiast wpisu takiego zlecenia do karty zleceń);
4. uzyskany zapis drugiego badania  KTG z godziny 14.00 oceniany  jest  około godziny 15.00 przez innego lekarza. Ten interpretuje zapis jako nieprawidłowy i zleca jego powtórzenie w tym samym dniu do czasu wieczornej wizyty lekarskiej (zlecenie przez lekarza zostało zamieszczone nie w karcie zleceń, ale tak jak poprzednio na wydruku zapisu KTG z godziny 14.00 );
5. równocześnie lekarz ustala z ordynatorem oddziału położniczo–ginekologicznego wpisanie pacjentki do planu zabiegów operacyjnych   (wykonania planowego cięcia cesarskiego) w dniu następnym;
6. położne nie wykonują zleconego trzeciego w tym dniu badania KTG, gdyż z dostępnej im dokumentacji wynika, że lekarz nie zlecał wykonania takiego badania;
7. lekarz, pełniący dyżur nocny po przeprowadzeniu badania pacjentki po wizycie wieczornej informuję ją o konieczności ukończenia ciąży cięciem cesarskim w dniu następnym, i że ten zabieg będzie wykonany w trybie planowym w godzinach porannych;
8. następnego dnia w godzinach rannych pacjentka zostaje przekazana na salę porodową. Uzyskuje jednak  od położnej informację, że na razie nie będzie u niej wykonane cięcie cesarskie, gdyż do cięcia cesarskiego w trybie pilnym została zakwalifikowana inna rodząca. Po upływie około 30 minut anestezjolog informuje pacjentkę, że jeszcze musi poczekać na swój zabieg operacyjny, gdyż zespół anestezjologiczny musi się udać do zabiegu na inne piętro;
9. podłączony u pacjentki zapis KTG wykazuje znaczne patologiczne wahania tętna płodu. Pacjentka w trybie pilnym zostaje przekazana na salę operacyjną, gdzie ciąża z powodu zagrażającej zamartwicy zostaje ukończona cięciem cesarskim. Urodzone  dziecko jest w stanie ogólnym ciężkim, ocenione według skali Apgar na 0 pkt w 1 i 3 minucie. Noworodek jest resuscytowany po porodzie, zaintubowany i wentylowany mechanicznie.

Czy w tej sprawie można mówić o trudnościach w interpretacji badań KTG?

Nie. Wszyscy byli zgodni, że wyniki badania KTG wskazują na zagrożenie dobrostanu płodu.

Zabrakło wyobraźni. Zawiniła organizacja oddziału: przekazywanie informacji, brak lekarza prowadzącego. Czyli nie tylko błąd diagnostyczny (nie wyciągnięcie odpowiednich wniosków z wykonanych badań), ale i błąd organizacyjny.