Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Dokumentacja medyczna z porodu

Jolanta Budzowska06 października 201910 komentarzy

Pewien prawnik, ceniony obrońca lekarzy, zwykł mówić: „dokumentację medyczną piszecie nie dla siebie, nie dla pacjenta.” Dla prokuratora! Dla sądu! – grzmi na wykładach dla medyków. Chodzi oczywiście o to, by tak ją sporządzać, żeby w razie, gdy pacjent zdecyduje się dochodzić swoich praw, dokumentacja medyczna świadczyła na korzyść lekarza. Zdarzają się jednak przypadki, że w procesie pojawia się sfałszowana dokumentacja medyczna.

To, co mówi Pan mecenas, to oczywiście figura retoryczna, coś, co ma sprowokować i przykuć uwagę słuchaczy. Z pewnością też nie zachęca do popełniania przestępstwa. Nie akceptuję jednak takiej ironii czy żartu, jak zwał, tak zwał. Prawidłowo prowadzona dokumentacja może zadecydować przecież o czyimś życiu lub śmierci. Na przykład wtedy, gdy karta ciąży zawiera nieprawdziwe informacje o zaleceniach dla pacjentki, a dochodzi do porodu przedwczesnego.

Sfałszowana dokumentacja medyczna?

Sfałszowana dokumentacja lekarska?

Jak sporządzać dokumentację medyczną zgodnie z prawem?

Zasady sporządzania dokumentacji medycznej wynikają wprost z przepisów prawa. Najważniejsze cechy prawidłowo prowadzonej i udostępnianej pacjentowi dokumentacji medycznej to:

  • ma być czytelna – jeśli sporządzono ją ręcznie i są trudności z odcyfrowaniem pisma lekarskiego, trzeba zwrócić się z wnioskiem o „uczytelnienie” dokumentacji,
  • karty dokumentacji mają być ponumerowane i ułożone chronologicznie. Jeśli na kopii nie ma numerów – proszę domagać się ponumerowania, nie numerować samemu;),
  • w dokumentacji mają się znaleźć nie tylko opisy badań, ale i kopie badań obrazowych na CD, takich jak rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej.

Na pozostałe kwestie pacjenci zwykle nie mają wpływu.

Jak zmieniać wpisy w dokumentacji medycznej?

Czasem człowiek się pomyli albo o czymś zapomni, a lekarz też człowiek. Wpisy w dokumentacji medycznej powinny być jednak zmieniane w taki sposób, żeby wiadomo było kto, kiedy i jak dokonał poprawek.

Wpisy powinny być dokonywane niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Tymczasem powszechną praktyką na oddziałach jest zbiorczy wpis położnej, obejmujący wszystko, co działo się z rodzącą przez cały dyżur nocny. A kiedy przychodzi do analizy godzina po godzinie przebiegu wydarzeń, to podczas przesłuchania świadka okazuje się, że w tym zbiorczym wpisie pomieszana jest i chronologia, i fakty.

Ratowanie skóry, czyli wpisy po powikłaniu porodowym

Wpisów też dokonuje się często „po fakcie” – na przykład, kiedy wiadomo, że dziecko urodziło się w ciężkiej zamartwicy. Można się jedynie domyślać, że taki wpis położnej „z dołu” będzie szczegółowo dokumentował, jak starannie i nieustannie doglądała rodzącej, i jak książkowy był dobrostan płodu.

W takich sytuacjach dokumentacja rzeczywiście może świadczyć „przeciwko” pacjentowi, a „za” lekarzem, położną czy pielęgniarką.

Co w takiej sytuacji zrobić? Wiadomo, że poszkodowany pacjent jest na słabszej pozycji. W końcu to nie pacjent pisze dokumentację medyczną.  Nie ma też wpływu na jej treść, bo nawet jak zgłasza dolegliwości w obecności świadków, to nie wie, co z tego zostanie odnotowane.

Z życia wzięte

Są jednak tacy, którzy nie odpuszczają. Jak w poniższej historii.

Pani Anna i Pan Tymon* zgłosili sprawę do prokuratury po tym, jak ich dziecko urodziło się martwe. W trakcie analizowania przez biegłych przebiegu ciąży i porodu okazało się, że istotną okolicznością są wpisy w dokumentacji medycznej z okresu ciąży. To, jakie leki zażywała Pani Anna, i jakie otrzymywała zalecenia.

Po nitce do kłębka

Lekarz, który prowadził jej ciążę, sfałszował prowadzoną przez siebie dokumentację. Nie ujął w dokumentacji przepisywanych leków, które mogły mieć niekorzystny wpływ na płód. Dopisał to, co było dla niego wygodne i mogło poprawić jego sytuację prawną. Zdaniem sądu, oskarżony umyślnie dokonał nieprawdziwych wpisów w postaci tzw. dopisków do historii choroby.  Najprawdopodobniej powodem tych działań była informacja pacjentki o śmierci dziecka oraz jej żądanie wydania historii choroby. Czy ta sytuacje nie wydaje się Wam znajoma?

Sfałszowana dokumentacja medyczna?

Tylko dzięki wytrwałości i determinacji Pani Anny i Pana Tymona, lekarz został skazany za poświadczenie nieprawdy w dokumentacji medycznej pacjentki co do okoliczności mających znaczenie prawne, czyli z art. 271 kk.  Ponieważ zmieniał dokumenty swojego autorstwa, to prokuratura nie oskarżyła go ani o podrobienie, ani przerobienie dokumentu.

Oczywiście, nie był to łatwy proces. Konieczne były opinie pismoznawcy, ekspertyzy kryminalistyczne oraz opinia Polskiego Towarzystwa Kryminalistycznego. Zwycięstwo było jednak warte swojej ceny.  Sprawa fałszowania dokumentacji medycznej zakończyła się prawomocnym wyrokiem skazującym lekarza na karę grzywny.

To, że udowodniono, że dokumentacja, która miała być podstawą opiniowania sprawy o błąd przy porodzie, została sfałszowana, ma też oczywiście znaczenie dla wyniku sprawy o narażenie na utratę życia lub zdrowia płodu. Postępowanie przygotowawcze z art. 160 kk nadal jest w toku.

Decyzja Rzecznika Praw Pacjenta

Dobiegło też końca równoległe postępowanie prowadzone przez Rzecznika Praw Pacjenta.

Rzecznik także uznał, że lekarz prowadził dokumentację medyczną sprzecznie z prawem i poświadczył w niej nieprawdę, a  dodatkowo, że:

„dokumentacja była wyjątkowo skromna i prowadzona, delikatnie mówiąc, niechlujnie”.

Test! Konkurs!

I na koniec wisienka na torcie. Krótki test** dla moich czytelników.

Do czego zobowiązał lekarza RPP?

Do:

a) przeczytania decyzji RPP adresowanej do lekarza,

b) stosowania procedur, które spowodują, że będzie leczył pacjentki zgodnie z aktualną wiedzą medyczną,

c) prowadzenia dokumentacji zgodnie z prawem,

d) odbycia szkolenia z tego, jak prowadzić dokumentację zgodnie z prawem.

Odpowiedzi do wyboru:

  1. b,c,d – a) jest zbędne, bo zalecenia są na końcu, to znaczy, że jak lekarz doszedł do końca, to przeczytał decyzję
  2. a,b,c,d – jak wyżej, ale na wszelki wypadek też a) (gdyby lekarz przeczytał tylko początek i koniec z kilkunastostronicowej decyzji),
  3. d) – jak się lekarz nauczy na szkoleniu, jak zgrabnie fałszować dokumentację, żeby miała pozory dokumentacji prowadzonej zgodnie z prawem, a w rzeczywistości była prowadzona „dla prokuratora” albo „dla sądu”, to niepotrzebne mu a-c.

Nagrodą jest darmowa porada przy kawie, w Krakowie lub w Warszawie, udzielona przeze mnie osobiście. Kawę oczywiście stawiam, ale terminy (do wyboru) proponuję też ja:) Odpowiedzi tylko w komentarzach pod postem do dnia 30 października. Wygra trafna i najciekawiej uzasadniona odpowiedź. Rozwiązanie zagadki 31 października br. na blogu. Nie liczą się odpowiedzi osób, które wiedzą coś o sprawie z bezpośrednich źródeł:-)

*imiona rodziców zostały zmienione

**Dla wszystkich o odmiennym od mojego poczuciu humoru zaznaczam, że test ma charakter żartobliwy, ale nagroda jest rzeczywista. I drugie zastrzeżenie: post nie ma na celu wykazania, że decyzja RPP była błędna, bo po pierwsze, RPP działa w granicach prawa i wydał jak najbardziej trafną decyzję.  Po drugie, cel w postaci pomocy pacjentom można też realizować poprzez edukowanie podmiotów leczniczych, co RPP uczynił. 

A tak na marginesie, to podkreślam, że bardzo szanuję działalność RPP i wszystko to, co na przestrzeni lat zrobił dla pacjentów!

Jeżeli chcesz skorzystać z pomocy prawnej, zapraszam Cię do kontaktu:

tel.: (12) 428 00 70e-mail: j.budzowska@bf.com.pl

{ 10 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Grażyna Październik 9, 2019 o 22:23

Ośmielam się 3 d 😉
Uzasadnienie
“Ręka- rękę myje” 😜
_______
Na marginesie dodam, ze u nas KTG było prawidłowe, dzień po porodzie- taki fenomen medycyny! Podobno zgodny z aktualną wiedzą na tamten czas i dzieciak genetycznie zdrów, a stan wegetatywny od urodzenia.

Odpowiedz

Adrian Październik 9, 2019 o 23:38

Zwrócenie uwagi tylko na sposób prowadzenia dokumentacji medycznej a nie na sposób leczenia sugeruje wprost:
,,Lecz chłopie jak sobie chcesz tylko oszczędź długiej roboty zagonionemu Rzecznikowi i poszkol się jak sporządzać dokumentację tak abyś pozornie dobrze to wykonywał i miał święty spokój jak rutyna Cię zgubi” czyli odp.3D
Dodam jeszcze że właśnie rutyna oraz pozory to grzechy główne dzisiejszych często zmanierowanych doktorów – a nie wiedząc jak prowadzić prawidłowo dokumentację dodatkowo sami się obnażają.
Pozdrawiam

Odpowiedz

Dawid Październik 10, 2019 o 02:53

Ja typuję odpowiedź: 1. b,c,d – a) jest zbędne

Odpowiedz

Aleksandra Październik 10, 2019 o 13:53

Ja obstawiam D:)
i wypowiem swoje zdanie w tym temacie LEKARZE UWAŻAJĄ SIĘ ZA NAJMĄDRZEJSZYCH NA ŚWIECIE I PRZECHYTRZĄ WSZYSTKICH!!! Co wiadomo jest nieprawdą i dla sprawnego oka i umysłu……nie ma rzeczy niemożliwych i nie do wyłapania 🙂
W moim przypadku będę dopiero podejmowała temat wyłączenia dokumentacji do odrębnego prowadzenia z postępowania o narażenie utraty życia lub zdrowia do fałszowania dokumentacji przykłady:
poród 14.11.2012 roku , zabezpieczenie kopii dokumentacji 20.11.2012 roku brak zapisków na marginesach, złożenie zawiadomienia w prokuraturze 27.12.2012 roku prokurator zabezpiecza oryginały na których zapiski się pojawiają konkluzja dokonano je już długo po tym jak byłam ich pacjentką nota bene zapiski korzystne dla szpitala. Ponad to kopia dokumentu znajduje się w innym szpitalu do którego przewieziono dziecko a dokument został przefaksowany w dniu porodu w niedługim czasie po porodzie i po raz kolejny zdziwienie BRAK ZAPISKÓW NA MARGINESACH!!!!
A TERAZ GWÓŹDŹ TEJ SYTUACJI!!!!
zlecono padanie USG Dopleer 12.11.2019 roku lekarz X (wykonać niezwłocznie) wpis w karcie zleceń 13
13.11.2019 roku ponowne zlecenie tego samego lekarza i jego pieczątka, że badanie wykonano co jest nieprawdę. ZEZNANIA LEKARZA : NIE MOŻLIWE JEST ABYM ZLECAŁ I POTWIERDZIŁ WYKONANIE TEGO BADANIA GDYŻ DANEGO DNIA NIE PRACOWAŁEM!!!!!!!!!!

Odpowiedz

Beata Październik 12, 2019 o 00:57

Odp 2: a,b,c,d – jak wyżej, ale na wszelki wypadek też a) (gdyby lekarz przeczytał tylko początek i koniec z kilkunastostronicowej decyzji) czyli do : przeczytania decyzji RPP adresowanej do lekarza (pokwitowaniem odbioru decyzji), stosowania procedur, które spowodują, że będzie leczył pacjentki zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, prowadzenia dokumentacji zgodnie z prawem, – a żeby się tego nauczył : odbycia szkolenia z tego, jak prowadzić dokumentację zgodnie z prawem. Pozdrawiam.

Odpowiedz

Paweł Październik 12, 2019 o 02:56

ja stawiam 2
Rzecznik sporzadzil tak dlugie pismo ze bral pod uwage ze lekarz nie przeczyta wszystkiego.
Zreszta pewnie tez spodziewal sie ze lekarz dostanie inne pisma od innych organow. A dzieki temu dodatkowo zaznaczyl range swojego tekstu.

Odpowiedz

L Październik 22, 2019 o 18:24

Odpowiedź 3.

Niektorzy doszli do takiej perfekcji że pierwsze zdanie jakiejkolwoek dokumentacji (karta konsultacji / obserwacji etc) mogliby rozpoczynać zdaniem “szanowny Panie Prokuratorze” 🙂

A w czasach dokumemtacji elektronicznej ryzyko fałszowania dokumentacji maleje. Jak i ryzyko dla lekarza że zostanie mu zarzucone fałszowanie (bo trudno zakładać prospektywnie że będzie błąd w przyszłości).

Odpowiedz

Joanna Październik 29, 2019 o 21:03

Rzutem na taśmę – wariant drugi, czyli tak naprawdę a,b,c,d. 1. Prawdopodobnie wiele osób wie z własnego doświadczenia, że aby zrozumieć sedno zagadnienia warto przeczytać dokumentację dokładnie i ze zrozumieniem nawet jeśli przeczytanie raz to za mało… 2. Bagatelizowanie procedur jest stanem tak powszechnym jak poranna kawa – choć w gruncie rzeczy i jedno i drugie ma ogromne znaczenie i nie warto ich lekceważyć… 3. Dokumentacja medyczna nie jest wyłącznie czystym sumieniem czy spełnieniem formalności lekarza ale fundamentem który dla wielu pacjentów może okazać się podstawą egzystencji… i wreszcie 4. Warsztat, warsztat, warsztat… jeśli masz już solidne podstawy to czas na warsztat, on zawsze przynosi efekty nawet jeśli to tylko szkolenie…

Odpowiedz

gk Listopad 7, 2019 o 18:56

Jak można sie dowiedzieć, jaka byla decyzja RPP ?

W moim przypadku, po interwencji Rzecznika, wydano mi dokumentację, czego sie przez 16 miesiecy domagalismy.
Ale z czystej ciekawosci chcę wiedzieć, czy lekarza za zwłoke i mataczenie oraz bałagan w papierach ukarano i jak.

Bo sam z siebie RPP nie poinformował mnie.

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Listopad 8, 2019 o 02:20

Dzień dobry, odpowiedz jest w kolejnym poście na ten tamat na blogu, pozdrawiam serdecznie. Decyzje RPP są różne, w zależności od sprawy objętej postępowaniem wyjaśniającym. Jolanta Budzowska

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: