Dokumentacja medyczna z porodu

Pewien prawnik, ceniony obrońca lekarzy, zwykł mówić: „dokumentację medyczną piszecie nie dla siebie, nie dla pacjenta.” Dla prokuratora! Dla sądu! – grzmi na wykładach dla medyków. Chodzi oczywiście o to, by tak ją sporządzać, żeby w razie, gdy pacjent zdecyduje się dochodzić swoich praw, dokumentacja medyczna świadczyła na korzyść lekarza. Zdarzają się jednak przypadki, że w procesie pojawia się sfałszowana dokumentacja medyczna.

To, co mówi Pan mecenas, to oczywiście figura retoryczna, coś, co ma sprowokować i przykuć uwagę słuchaczy. Z pewnością też nie zachęca do popełniania przestępstwa. Nie akceptuję jednak takiej ironii czy żartu, jak zwał, tak zwał. Prawidłowo prowadzona dokumentacja może zadecydować przecież o czyimś życiu lub śmierci. Na przykład wtedy, gdy karta ciąży zawiera nieprawdziwe informacje o zaleceniach dla pacjentki, a dochodzi do porodu przedwczesnego.

Sfałszowana dokumentacja lekarska?

Jak sporządzać dokumentację medyczną zgodnie z prawem?

Zasady sporządzania dokumentacji medycznej wynikają wprost z przepisów prawa. Najważniejsze cechy prawidłowo prowadzonej i udostępnianej pacjentowi dokumentacji medycznej to:

• ma być czytelna – jeśli sporządzono ją ręcznie i są trudności z odcyfrowaniem pisma lekarskiego, trzeba zwrócić się z wnioskiem o „uczytelnienie” dokumentacji,
• karty dokumentacji mają być ponumerowane i ułożone chronologicznie. Jeśli na kopii nie ma numerów – proszę domagać się ponumerowania, nie numerować samemu;),
• w dokumentacji mają się znaleźć nie tylko opisy badań, ale i kopie badań obrazowych na CD, takich jak rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej.

Na pozostałe kwestie pacjenci zwykle nie mają wpływu.

Jak zmieniać wpisy w dokumentacji medycznej?

Czasem człowiek się pomyli albo o czymś zapomni, a lekarz też człowiek. Wpisy w dokumentacji medycznej powinny być jednak zmieniane w taki sposób, żeby wiadomo było kto, kiedy i jak dokonał poprawek.

Wpisy powinny być dokonywane niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Tymczasem powszechną praktyką na oddziałach jest zbiorczy wpis położnej, obejmujący wszystko, co działo się z rodzącą przez cały dyżur nocny. A kiedy przychodzi do analizy godzina po godzinie przebiegu wydarzeń, to podczas przesłuchania świadka okazuje się, że w tym zbiorczym wpisie pomieszana jest i chronologia, i fakty.

Ratowanie skóry, czyli wpisy po powikłaniu porodowym

Wpisów też dokonuje się często „po fakcie” – na przykład, kiedy wiadomo, że dziecko urodziło się w ciężkiej zamartwicy. Można się jedynie domyślać, że taki wpis położnej „z dołu” będzie szczegółowo dokumentował, jak starannie i nieustannie doglądała rodzącej, i jak książkowy był dobrostan płodu.

W takich sytuacjach dokumentacja rzeczywiście może świadczyć „przeciwko” pacjentowi, a „za” lekarzem, położną czy pielęgniarką.

Co w takiej sytuacji zrobić? Wiadomo, że poszkodowany pacjent jest na słabszej pozycji. W końcu to nie pacjent pisze dokumentację medyczną.  Nie ma też wpływu na jej treść, bo nawet jak zgłasza dolegliwości w obecności świadków, to nie wie, co z tego zostanie odnotowane.

Z życia wzięte

Są jednak tacy, którzy nie odpuszczają. Jak w poniższej historii.

Pani Anna i Pan Tymon* zgłosili sprawę do prokuratury po tym, jak ich dziecko urodziło się martwe. W trakcie analizowania przez biegłych przebiegu ciąży i porodu okazało się, że istotną okolicznością są wpisy w dokumentacji medycznej z okresu ciąży. To, jakie leki zażywała Pani Anna, i jakie otrzymywała zalecenia.

Po nitce do kłębka

Lekarz, który prowadził jej ciążę, sfałszował prowadzoną przez siebie dokumentację. Nie ujął w dokumentacji przepisywanych leków, które mogły mieć niekorzystny wpływ na płód. Dopisał to, co było dla niego wygodne i mogło poprawić jego sytuację prawną. Zdaniem sądu, oskarżony umyślnie dokonał nieprawdziwych wpisów w postaci tzw. dopisków do historii choroby.  Najprawdopodobniej powodem tych działań była informacja pacjentki o śmierci dziecka oraz jej żądanie wydania historii choroby. Czy ta sytuacje nie wydaje się Wam znajoma?

Sfałszowana dokumentacja medyczna?

Tylko dzięki wytrwałości i determinacji Pani Anny i Pana Tymona, lekarz został skazany za poświadczenie nieprawdy w dokumentacji medycznej pacjentki co do okoliczności mających znaczenie prawne, czyli z art. 271 kk.  Ponieważ zmieniał dokumenty swojego autorstwa, to prokuratura nie oskarżyła go ani o podrobienie, ani przerobienie dokumentu.

Oczywiście, nie był to łatwy proces. Konieczne były opinie pismoznawcy, ekspertyzy kryminalistyczne oraz opinia Polskiego Towarzystwa Kryminalistycznego. Zwycięstwo było jednak warte swojej ceny.  Sprawa fałszowania dokumentacji medycznej zakończyła się prawomocnym wyrokiem skazującym lekarza na karę grzywny.

To, że udowodniono, że dokumentacja, która miała być podstawą opiniowania sprawy o błąd przy porodzie, została sfałszowana, ma też oczywiście znaczenie dla wyniku sprawy o narażenie na utratę życia lub zdrowia płodu. Postępowanie przygotowawcze z art. 160 kk nadal jest w toku.

Decyzja Rzecznika Praw Pacjenta

Dobiegło też końca równoległe postępowanie prowadzone przez Rzecznika Praw Pacjenta.

Rzecznik także uznał, że lekarz prowadził dokumentację medyczną sprzecznie z prawem i poświadczył w niej nieprawdę, a  dodatkowo, że:

„dokumentacja była wyjątkowo skromna i prowadzona, delikatnie mówiąc, niechlujnie”.

Test! Konkurs!

I na koniec wisienka na torcie. Krótki test** dla moich czytelników.

Do czego zobowiązał lekarza RPP?

Do:

a) przeczytania decyzji RPP adresowanej do lekarza,

b) stosowania procedur, które spowodują, że będzie leczył pacjentki zgodnie z aktualną wiedzą medyczną,

c) prowadzenia dokumentacji zgodnie z prawem,

d) odbycia szkolenia z tego, jak prowadzić dokumentację zgodnie z prawem.

Odpowiedzi do wyboru:

1. b,c,d – a) jest zbędne, bo zalecenia są na końcu, to znaczy, że jak lekarz doszedł do końca, to przeczytał decyzję
2. a,b,c,d – jak wyżej, ale na wszelki wypadek też a) (gdyby lekarz przeczytał tylko początek i koniec z kilkunastostronicowej decyzji),
3. d) – jak się lekarz nauczy na szkoleniu, jak zgrabnie fałszować dokumentację, żeby miała pozory dokumentacji prowadzonej zgodnie z prawem, a w rzeczywistości była prowadzona „dla prokuratora” albo „dla sądu”, to niepotrzebne mu a-c.

Nagrodą jest darmowa porada przy kawie, w Krakowie lub w Warszawie, udzielona przeze mnie osobiście. Kawę oczywiście stawiam, ale terminy (do wyboru) proponuję też ja:) Odpowiedzi tylko w komentarzach pod postem do dnia 30 października. Wygra trafna i najciekawiej uzasadniona odpowiedź. Rozwiązanie zagadki 31 października br. na blogu. Nie liczą się odpowiedzi osób, które wiedzą coś o sprawie z bezpośrednich źródeł:-)

*imiona rodziców zostały zmienione

**Dla wszystkich o odmiennym od mojego poczuciu humoru zaznaczam, że test ma charakter żartobliwy, ale nagroda jest rzeczywista. I drugie zastrzeżenie: post nie ma na celu wykazania, że decyzja RPP była błędna, bo po pierwsze, RPP działa w granicach prawa i wydał jak najbardziej trafną decyzję.  Po drugie, cel w postaci pomocy pacjentom można też realizować poprzez edukowanie podmiotów leczniczych, co RPP uczynił. 

A tak na marginesie, to podkreślam, że bardzo szanuję działalność RPP i wszystko to, co na przestrzeni lat zrobił dla pacjentów!

Otagowane jako: błędy w dokumentacji, braki w dokumentacji medycznej, dokumentacja medyczna dziecka, dokumentacja z ciąży, dokumentacja z porodu, fałszerstwo dokumentacji medycznej, jak dostać dokumentację, nieprawdziwe wpisy w dokumentacji medycznej, poświadczenie nieprawdy w dokumentacji medycznej, przepisana dokumentacja medyczna, przerobiona dokumentacja medyczna, przerobiona dokumnetacja medyczna, sfałszowana dokumentacja medyczna, sfałszowanie dokumentacji medycznej, śmierć dziecka po porodzie, śmierć dziecka podczas porodu