Uczestniczyłam ostatnio w prokuraturze w przesłuchaniu pewnej lekarki, ginekologa-położnika. Zostały jej postawione zarzuty dotyczące braku nadzoru nad porodem. Nie rozpoznała stanu zagrożenia płodu, dziecko zmarło. Najbardziej mną wstrząsnęło jedno stwierdzenie podejrzanej: – Chyba było nas tam za dużo.
To prawda. Podczas tego porodu nie zabrakło personelu. Na porodówce była tylko jedna rodząca. W dyżurce siedziało trzech lekarzy, których czujność całkowicie uśpiło to, że bezpośrednio przy porodzie była położna i praktykantka.
Co poszło nie tak?
Zawiniła komunikacja, bo inny lekarz ocenił badanie KTG wykonane przy przyjęciu, a kto inny potem miał nadzór nad rodzącą. I już nie zweryfikował tego pierwszego, jak się później okazało z nieprawidłowym zapisem, KTG.
Zawiniła rutyna, bo przebieg ciąży był prawidłowy, dziecko donoszone. Po przyjęciu do szpitala początkowo nic – poza tym nieprawidłowym KTG – nie wskazywało na to, że może dojść do komplikacji.
Zawiniło niedbałe podejście do obowiązków lekarza, bo w karcie zleceń nie wpisał konieczności wykonania USG Doppler, choć podobno je zlecił. Badanie USG Dopper niewątpliwie pomogłoby rozpoznać zagrożenie dla płodu.
Zawiniła awaria sprzętu: KTG na porodówce było niesprawne, ale nie zostało zastąpione innym aparatem. Obywano się bez niego, a ręczne monitorowanie tętna bywa zawodne.
Zawiniła nadmierna pewność siebie lekarzy: wzywani przez położną do spadku tętna u dziecka i z powodu odejścia brudnych wód płodowych, zajrzeli na salę porodową tylko na chwilę. Po to, aby uznać, że wbrew ocenie położnej, wszystko jest w porządku, a rodząca ma urodzić drogami natury.
Zawiniła organizacja pracy na bloku: młodszy lekarz uznał, że nie może zrobić cięcia cesarskiego bez wyraźnego polecenia starszej dyżurnej. Lekarz – starsza dyżurna wydała polecenie dokończenia porodu i uznała, że to wystarczy.
Zawinił też brak elementarny brak zaangażowania. Jak zeznała lekarka:
– Ja do pacjentki potem nie podchodziłam, bo mnie nie wołano. Dowiedziałam się o problemach z tym porodem, jak się zaczęła akcja reanimacyjna. Poszłam zobaczyć, co się dzieje.
Wtedy było już za późno. Dziecko było reanimowane przez dwóch anestezjologów. Bezskutecznie. Tej tragedii można było uniknąć.
{ 2 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }
Czytając wszystkie wymienione wyżej przyczyny, które złożyły się na śmierć dziecka i tragedię rodziny, przychodzi mi do głowy tylko jedna myśl – czy pacjentka trafiła do szpitala/kliniki a może do zwykłej rzeźni?
Wstyd i hańba, że tak traktuje się pacjentkę, która przyszła rodzić małego człowieka.
Dopóki lekarze nie będą odpowiadać własnym majątkiem za szkody wyrządzone pacjentom, a zasadzane odszkodowania dla lekarzy nie będą symboliczne, uważam, że niewiele się zmieni. Tutaj nie zawinił jeden lekarz, ale na tragedię złożyły się błędne decyzje kilku „specjalistów”. Szkoda, że nikt nie pochylił się wcześniej nad rodzącą i jej dzieckiem. Teraz zapewne szpital stwierdzi, że wina jest niezamierzona i ciężko stwierdzić, kto odpowiada za tragedię. Zapewne to wina rodzącej, skoro wody były zielone…. a wewnętrzna komisja powołana przez dyrektora zapewne nie przedstawi winnych tragedii.
Rutyna i brak empatii kosztowały życie… Smutne i niestety corazczęściej słyszane wieści z polskich szpitali.