Mimo, że słowo „solidarność” budzi w pierwszym odruchu pozytywne skojarzenia, to niestety mamy też czasem do czynienia z innym znaczeniem tego pojęcia. Chodzi mianowicie o źle pojętą solidarność zawodową lekarzy. Doświadczyłam tego osobiście jako poszkodowana pacjentka. Straciłam dziecko w wyniku błędu medycznego. Błąd medyczny przyczynił się do narażenia na bezpośrednie zagrożenie utraty zdrowia i życia wyczekiwanej córeczki. Moja córka zmarło w czterdziestym tygodniu ciąży, dokładnie w przewidywanym dniu porodu.
Autorką postu jest moja klientka, która latami, niestrudzenie walczyła o udowodnienie winy za wewnątrzmaciczną śmierć jej córeczki przed Sądem Lekarskim, w procesie karnym i w postępowaniu cywilnym, częściowo z pomocą kancelarii BFP. We wszystkich tych postępowaniach wykazała, że doszło do błędu medycznego.
Przeczucie matki – kontrola w szpitalu
Wszystkie nasze rodzinne plany i marzenia zostały zniweczone 2 listopada 2013 roku. W tym dniu pojawiłam się w szpitalu w celu wykonania kontrolnego badania KTG. Podczas tego badania kilkakrotnie informowałam położną, że nie czuję ruchów dziecka tak jak zwykle. Moje obawy zostały zbagatelizowane. Dowiedziałam się, że osłabienie ruchów tuż przed porodem jest normalne i nie powinnam się tym zamartwiać. Zostałam również poinstruowana, jak obserwować spodziewane skurcze porodowe.
W celu oceny wydruku badania KTG zostaliśmy z mężem skierowani do lekarza dyżurującego. Tego dnia dyżur pełnił sam ordynator oddziału położniczo-ginekologicznego. Niestety, zostałam przez niego odprawiona w tempie ekspresowym – na korytarzu. Lekarz przybił pieczątki w karcie ciąży i na wyniku badania, i pospiesznie dopisał, że zapis jest „reaktywny”. Następnie oddalił się do dyżurki lekarskiej, nakazując mi oddać wydruk dyżurującej położnej.
Akcja serca dziecka
Szczęśliwi, że serce Kalinki bije prawidłowo, a nasze obawy o jej zdrowie i życie okazały się bezpodstawne, wróciliśmy do domu. Uspokojeni, czekaliśmy z mężem na rozpoczęcie akcji porodowej.
Następnego dnia, 3 listopada, odeszły mi wody, więc udaliśmy się do szpitala. Nie mogliśmy się doczekać momentu, kiedy za kilka, kilkanaście godzin będziemy trzymać w ramionach naszą córeczkę.
Przy rutynowym badaniu KTG po przyjęciu na oddział położna nie mogła znaleźć tętna. Zawołała lekarza, który wykonał badanie USG. Długo wpatrywał się w monitor… Zapytałam więc czy wszystko jest w porządku, na co lekarz odparł:
– Brak akcji serca.
2 listopada
Kolejne godziny pamiętam jak we mgle, bo runął cały nasz świat. Na domiar złego musiałam przygotować się do porodu siłami natury martwej córeczki. Jednak pamiętam pewien moment, gdy lekarz, po tym, jak przekazał nam tragiczną wiadomość, poszedł obejrzeć zapis KTG. Ten wykonany dzień wcześniej przez jego kolegę – ordynatora oddziału. Pamiętam, że gdy wrócił i położył moją kartę ciąży na blat, powiedział cicho, ale dosadnie i ze złością „drugi listopada”, porównując datę badania z przewidywaną datą porodu.
Ocena badania KTG – solidarność zawodowa
Nie mieliśmy na to wpływu…
Gdy minął pierwszy szok, zrodziło się mnóstwo pytań, na które chcieliśmy poznać odpowiedzi. Zastanawialiśmy się, co pokazał wynik badania? Czy na pewno był prawidłowy? Dlaczego zgłaszany brak ruchów Kalinki został zbagatelizowany? Dlaczego nie wykonano żadnych dodatkowych badań, by sprawdzić dobrostan naszej córki? Kiedy dokładnie serce Kalinki przestało bić? Czy można było zrobić cokolwiek, by Kalinka urodziła się żywa? Odpowiedź lekarza, który wykonał badanie 2 listopada 2013 roku, brzmiała:
– Czasem się tak zdarza, nie mieliśmy na to wpływu.
i nie była w żadnym razie satysfakcjonująca. Wręcz przeciwnie.
Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa
Kiedy zaczęliśmy łączyć wszystkie wydarzenia ostatnich dni, pojawiały się kolejne wątpliwości. Dlatego też złożyliśmy zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa do prokuratury z prośbą o natychmiastowe zabezpieczenie dokumentacji medycznej, a w szczególności zapisu badania KTG.
Skierowaliśmy też skargę do Pani Prezes szpitala oraz do Okręgowej Izby Lekarskiej. W toku postępowań udowodniliśmy, że 2 listopada 2013 roku lekarz popełnił błąd diagnostyczny. Zapis KTG nie był reaktywny, a wątpliwy. Obligowało to lekarza do natychmiastowego przeprowadzenia dodatkowych badań w celu wykluczenia niedotlenienia, a w razie pogłębiania się nieprawidłowości, zakończenia ciąży drogą cesarskiego cięcia.
Jednocześnie prokuratura skierowała do sądu akt oskarżenia przeciwko lekarzowi. Lekarz ostatecznie został skazany na rok pozbawienia wolności w zawieszeniu na dwa lata oraz karę grzywny. Nasze podejrzenia o możliwym błędzie lekarskim okazały się więc w pełni słuszne.
Obrona lekarza
Oskarżony lekarz, podczas procesu karnego przyjął linię obrony wskazującą na to, że sprzęt, na którym pracował, czyli aparat KTG- do zapisów kardiotokograficznych był… zepsuty i zakłamywał wyniki! Tak! Sprzęt, na którym określano dobrostan mających się narodzić dzieci, jego zdaniem, zakłamywał wyniki, wskazując zawężoną oscylację.
Mimo, że minęło tyle czasu, nadal nie potrafię zrozumieć, jak ordynator oddziału mógł pozwalać na wykonywanie badań na sprzęcie, który rzekomo fałszował wyniki badań, i to w sytuacji, kiedy do dyspozycji lekarzy były dwa inne, nowsze aparaty?
Solidarność zawodowa lekarzy
Aby być bardziej wiarygodnym, oskarżony poprosił lekarzy, pracujących w szpitalu o podpisanie oświadczenia, że sprzęt, na którym pracowali, fałszował wyniki badań KTG.
Co zrobili lekarze?
Podpisali te oświadczenia, najprawdopodobniej nieświadomi tego, że zostaną wezwani do sądu w celu złożenia wyjaśnień. Obiecałam sobie, że jeśli potwierdzą to podczas rozprawy, złożę kolejne zawiadomienie do prokuratury. Według mnie byłoby to świadome narażanie na niebezpieczeństwo utraty życia i zdrowia mających się narodzić dzieci oraz ich matek.
Trudno zrozumieć, czym kierowali się lekarze, jak i sam oskarżony, przygotowując i podpisując takie oświadczenia. Źle pojęta solidarność zawodowa, spowodowała, że zrobili coś, co kompletnie pozbawione było logiki, pogrążając jednocześnie oskarżonego, jak również siebie samych.
Kłamstwo ma krótkie nogi
Ostatecznie linia obrony lekarza legła w gruzach.
Jednak smutne było to, że lekarz prowadzący przez 9 miesięcy moją ciążę, pobierający opłatę za każdą minutę spędzoną przeze mnie w jego gabinecie, ostatecznie przyznał, że nie przeczytał dokładnie oświadczenia, które podłożył mu kolega, a które na jego prośbę podpisał. Przecież sprawa dotyczyła śmierci dziecka jego pacjentki!
Kolejny z lekarzy podczas przesłuchania „doznał amnezji” i nie pamiętał, kto dał mu do podpisania oświadczenie (na dwa tygodnie przed rozprawą). Sam oskarżony był zdziwiony i z uśmiechem zapytał: „Naprawdę nie pamiętasz?” Całe te przesłuchanie przypominało tragikomedię…
Solidarność zawodowa lekarzy – opinie biegłych
Drugim przykładem źle pojętej solidarności zawodowej było wydanie opinii w postępowaniu dyscyplinarnym przez konkretną biegłą, wskazaną przez obwinionego lekarza.
W opinii tej pani profesor – świadomie bądź nie – pominęła najbardziej istotną kwestię – nieprawidłowości w zapisie KTG.
Refleksje po zakończonych postępowaniach
Według mnie, źle pojęta solidarność zawodowa lekarzy prowadzi do niekorzystnych konsekwencji zarówno dla pacjentów, jak i dla samych medyków.
Jednym ze skutków jest uniknięcie odpowiedzialności przez lekarzy, bo tylko niewielka część pacjentów decyduje się na wniesienie pozwu do sądu, bojąc się tego, że nie udowodnią błędu. Możnaby pomyśleć, że to dobrze dla lekarzy.
Niestety jednak, w efekcie, poszkodowani pacjenci nie otrzymują odpowiedniego wsparcia i rekompensaty, które są im należne choćby od ubezpieczycieli lekarzy. To prowadzi z kolei do pogłębienia braku zaufania pacjentów do tej grupy zawodowej.
Prawdziwa solidarność zawodowa lekarzy nie powinna polegać na zatajaniu popełnianych błędów.
Kontaktując się z rodzinami, które straciły dzieci w podobnych okolicznościach, dowiadywałam się, że w zapisach KTG pojawiały się niemal identyczne nieprawidłowości. Być może raportując błędy i dokonując ich analizy, udałoby się uczulić lekarzy na takie sytuacje i zapobiec powtarzalnym zdarzeniom niepożądanym? Może, gdyby ktoś zweryfikował to, czy aparat KTG był sprawny, czy nie – w prosty sposób udałoby się zapobiec tragicznym skutkom nieprawidłowej oceny wyników badań na tym aparacie?
Marzy mi się system, który promuje uczciwość, odpowiedzialność i bezpieczeństwo pacjenta.
***
Ten tekst powstał jako refleksja po zakończonych już postepowaniach. Na blogu opublikowany jest także inny artykuł tej samej pacjentki: „Pacjentka widmo”.
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }