Zbyt późno podjęta decyzja o cięciu cesarskim? Zła interpretacja KTG? Lekarz zignorował prośby położnej o kontrolę przebiegu porodu? Brzmi znajomo, prawda? Zwykle odpowiedzialnością za niedotlenienie dziecka przy porodzie obarczamy lekarza lub położną, prowadzących poród. Bywa jednak, że o wszystkim przesądza niewłaściwa organizacja procesu leczenia i prowadzenia porodu, czyli tzw. błąd organizacyjny.
Czasem nawet pozornie mało znaczące decyzje dyrekcji czy ordynatora mają niewspółmiernie duży wpływ na bezpieczeństwo pacjentów. Do najdziwniejszych, a zarazem najbardziej niebezpiecznych zaleceń, z jakimi się spotkałam, mogę zaliczyć na przykład takie:
- nakaz ograniczania relatywnie tanich badań laboratoryjnych z uwagi na oszczędności (przeczytaj też moją rozmowę: „Zdarzenia niepożądane – wywiad z diagnostą laboratoryjnym”);
- obowiązywanie standardu ustalonego przez ordynatora oddziału, według którego po początkowym zapisie KTG wszystkie rodzące miały być monitorowane osłuchowo, a położne były zobligowane do oszczędzania papieru do aparatów KTG;
- niezakładanie pacjentkom w ciąży zgłaszającym się do kontroli ambulatoryjnej jakiejkolwiek dokumentacji (przeczytaj tekst: „Pacjentka „widmo” – wstrząsająca relacja matki, która przez błąd lekarski straciła dziecko”)
Błąd organizacyjny (błąd medyczny)
Błąd organizacyjny w ochronie zdrowia to nieprawidłowe zorganizowanie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, które może negatywnie wpływać na efekty leczenia chorych.Błąd organizacyjny – kadrowy
Są i grubsze błędy, które niemal „gwarantują” bardzo poważne konsekwencje dla życia i zdrowia rodzącej i dziecka. W jednej ze takich spraw, zakończonej w 2017 roku przed SO w Łodzi, sąd uznał, że pacjent nie może ponosić konsekwencji złej organizacji pracy szpitala. Chodziło o brak anestezjologa. Ginekolog nie przeprowadził cięcia cesarskiego, bo jedyny obecny w szpitalu anestezjolog był zajęty przy innej pacjentce. Użył więc kleszczy. Rodząca doznała poważnych obrażeń. Uszkodzono macicę, moczowody, doszło do krwotoku. Ostatecznie konieczne było usunięcie macicy. Biegli uznali, że gdyby anestezjolog był osiągalny, możliwe było wcześniejsze rozwiązanie ciąży drogą cięcia. Pacjentka miałaby wówczas większe szanse, by wyjść z porodu bez szwanku.
Inny przykład to brak przy porodzie neonatologa. W przypadku porodu w ciąży patologicznej przy porodzie powinien być lekarz położnik i lekarz neonatolog. Zadaniem neonatologa jest ocena dziecka natychmiast przy porodzie i szybka pomoc. Jeśli noworodek bezpośrednio po urodzeniu nie oddycha samodzielnie, jest wiotki, bez odruchów noworodkowych, z sinicą obwodową, ze zwolnioną akcją serca – to błąd organizacyjny w postaci braku neonatologa jest szczególnie rażący.
Odpowiedzialność za błąd organizacyjny
Błąd organizacyjny obciąża przede wszystkim szpital, oczywiście w zakresie odpowiedzialności cywilnej. Czyli to szpital i jego ubezpieczyciel mają obowiązek zapłacić pacjentowi odszkodowanie za błąd medyczny, do którego doszło na skutek wadliwej organizacji procesu udzielania świadczeń leczniczych.
Czy i kto odpowie za błąd organizacyjny na drodze karnej? Teoretycznie za osobę odpowiedzialną za błąd organizacyjny może być uznany dyrektor, kierownik kliniki czy ordynator. Czyli osoba, która ma w zakresie obowiązków kierowanie danym odcinkiem. Niestety, błąd organizacyjny to istota jedynie 1 % spraw o błędy medyczne prowadzonych przez prokuraturę. Piszę niestety, bo mam przekonanie, że w zbyt wielu sprawach prowadzi się śledztwo i stawia zarzuty jedynie osobom, które są niejako na końcu łańcucha pokarmowego. A problem w rzeczywistości tkwi znaczne głębiej.
Dlaczego tak niewiele śledztw toczy się przeciwko zarządzającym? Odpowiedź jest prosta, wynika ze specyfiki prawa karnego. Bardzo trudno jest przypisać negatywny skutek dla życia i zdrowia pacjentów osobom zarządzającym. Trzeba byłoby udowodnić, że gdyby np. dyrektor szpitala właściwie zorganizował proces leczenia, to dałoby się uniknąć szkody na zdrowiu pacjenta. Przy naszym poziomie opinii biegłych, którzy potrafią rozmyć odpowiedzialność nawet w najprostszych sprawach, niestety tego „nie widzę”.
{ 1 komentarz… przeczytaj go poniżej albo dodaj swój }
Bycie lekarzem to ogromna odpowiedzialność, błędy się zdarzają, ale wydaje mi się, że trzeba robić wszystko by do takich problemów nie dochodziło, by uniknąć tych błędów organizacyjnych.