IUGR i problemy z siatką centylową

IUGR – wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu to poważna patologia ciąży.  IUGR jest powikłaniem ciąży, w którym płód z różnych przyczyn nie wykorzystał swojego potencjału wzrastania. Zdiagnozowanie IUGR w ciąży ma doniosłe znaczenie, ponieważ w grupie płodów z IUGR obserwuje się zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego. 

Żeby jednak podjąć próbę zapobieżenia śmierci płodu z powody IUGR, trzeba to schorzenie rozpoznać. Jak uczy moje doświadczenie procesowe, niestety nawet biegli sądowi miewają problemy ze wskazaniem właściwych danych, na których lekarz -ginekolog powinien opierać się oceniając wzrastania płodu w trakcie ciąży.

Rozpoznanie IUGR

W literaturze podkreśla się, że dla rozpoznania IUGR istotne są nie tylko wartości absolutne poszczególnych pomiarów biometrycznych płodu, ale też, a może nawet przede wszystkim, postępujący rozdźwięk między tymi wartościami, a normą. Czyli szczególnie niepokojąca dla lekarza powinna być sytuacja, gdy biometria płodu, która dotychczas była w normie, nagle zaczyna odbiegać od tej górnej granicy, z widoczną na przestrzeni kilku kolejnych badań tendencją spadkową.

Aby jednak móc rzetelnie ocenić te parametry trzeba wiedzieć, czym jest ta mityczna „norma”. I tu zaczynają się schody.

IUGR a siatka centylowa

Za optymalną metodę ustalenia co jest tą normą, póki co uznaje się tzw. siatki centylowe. W pewnym uproszczeniu: są to tabele pokazujące jaki procent płodów osiągnął daną wartość badanego parametru biometrycznego w danym tygodniu ciąży. Uznano przy tym, że jeżeli wartość znajduje się w górnych 10 centylach (tj. 90 – 100) to jest powyżej normy, natomiast wartości poniżej 10 centyla (tj. 0-10) są zbyt niskie.

To nie budzi jeszcze większych wątpliwości. Aby jednak możliwe było zastosowanie tej metody, niezbędne jest stworzenie takiej siatki centylowej, która musi być oparta na określonych, miarodajnych danych.

W tym zakresie prowadzone były liczne badania naukowe. Okazało się, że nie jest to zadanie proste, ponieważ zmiennych, które trzeba wziąć pod uwagę, jest wiele. Płeć dziecka, wiek i rasa etniczna matki, kraj pochodzenia – wszystkie te czynniki mogą, w pewnym stopniu, mieć znaczenie dla „normy”.

Kalkulator WHO, siatka Hadlocka

Jedną z popularniejszych siatek centylowych jest ta rekomendowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), do której powszechnie udostępniono bardzo przydatny kalkulator. Docelowo siatka WHO ma mieć międzynarodowe zastosowanie, a w jej przygotowaniu starano się maksymalnie uwzględniać wspomniane wyżej przeze mnie czynniki.

Niemniej w ginekologii i położnictwie od wielu lat stosuje się także inne siatki centylowe, a w tym m.in. tzw. siatki centylowe Hadlocka, stworzone na podstawie badań i publikacji lekarza o tym samym nazwisku.

Jak się okazuje, wybór siatki, jaką  lekarz się posługuje,  może mieć istotne znaczenie przy ocenie wzrastania płodu.

Siatka siatce nierówna

Dla przykładu, w 25 tygodniu ciąży, według siatki Hadlocka płód o masie 652g będzie się jeszcze mieścił w normie, jako że jest to 10. centyl. Gdy jednak spojrzymy na siatkę WHO, taka sama masa w tym samym tygodniu ciąży to dość alarmujący, bo 6,8. centyl (przy nieznanej płci płodu).

Wydaje się, że siatki bardziej zbliżają się do siebie, gdy ciąża trwa dłużej. Np. w 33 tygodniu  masa płodu równa 1794g to  10. centyl według Hadlocka, a według WHO – 9,3. centyl. Niestety dzieje się tak jedynie po to, by później ponownie się „rozjechać” – w 40 tygodniu ciąży, masa 3004g to według Hadlocka 10. centyl, natomiast według WHO – 8,3. Podobne wątpliwości występują przy pozostałych pomiarach biometrycznych płodu, jak obwód główki czy brzucha.

Hipotrofia płodu

Jeśli weźmiemy pod uwagę, że do rozpoznania hipotrofii płodu ma szanse dojść najczęściej pod koniec ciąży, to właściwa ocena ryzyka IUGR przez lekarza staje się kluczowa.  W miarę trwania ciąży wydolność łożyska maleje.  W przypadkach stwierdzenia hipotrofii płodu – gdy ciąża jest donoszona – bezpieczniej jest więc przeprowadzić  indukcję porodu. Wobec niezgodności parametrów pokazywanych przez różne siatki centylowe, lekarz powinien zachować szczególną starannośćw monitorowaniu stanu ciąży i płodu.

Oczywiście, w diagnostyce IUGR wartości pomiarów biometrycznych nie są, z reguły, samodzielnie decydujące. Pozostają one jednak istotnym narzędziem w ręku lekarza, które powinno pomagać w postawieniu właściwej diagnozy, a w szczególności w odpowiednio wczesnym wychwyceniu choroby płodu.

Ilustracja: https://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1clinical/cj41c017.pdf

Nierozpoznanie lub spóźnione rozpoznanie IUGR stanowi błąd, który może być podstawą dochodzenia roszczeń odszkodowawczych. Niestety, ponieważ  w ciążach powikłanych IUGR ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu jest zwiększone, błąd lekarza często ma takie właśnie tragiczne skutki.

Brak właściwej diagnozy IUGR może skutkować także poważną chorobą dziecka. Najczęściej przyczyną ciężkiego stanu dziecka będzie niedotlenienie wewnątrzmaciczne, ponieważ w ciążach powikłanych IUGR ryzyko wystąpienia niedotlenienia jest wyższe niż w ciążach fizjologicznych. Odpowiednio wczesne rozwiązanie ciąży może temu zapobiec, ale – znów – pod warunkiem postawienia przez lekarza właściwej diagnozy.

Jeśli błąd diagnostyczny lekarza w zakresie IUGR skutkuje niedotlenieniem wewnątrzmacicznym, a w konsekwencji  trwałą, ciężką niepełnosprawnością fizyczną i intelektualną dziecka,  dziecko może domagać się zadośćuczynienia za krzywdę, odszkodowania za wszelkie koszty leczenia, a także renty z tytułu zwiększonych potrzeb.

***

W opracowaniu postu korzystałam m.in.z publikacji: „Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu – postępowanie” – dr hab. n. med. Dorota A. Bomba-Opoń, I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Post powstał we współpracy z mec. Michałem Krzanowskim.

Otagowane jako: biometria płodu, hipotrofia płodu, indukcja porodu, IUGR, małe dziecko w ciąży, niedotlenienie wewnątrzaciczne, patologia ciąży, siata wentylowa, siatka Hadlocka, śmierć płodu, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, wewnątrzmaciczny zgon, wydolność łożyska