Zapisy z dokumentacji medycznej dotyczą 38-letniej pacjentki, po 3-cim cięciu cesarskim.
Pacjentka po cięciu cesarskim miała podlegać ścisłej obserwacji pooperacyjnej.
KONTROLNA KARTA POMIARÓW:
Godz. RR Tętno
| 17.20 | 110/60 | 74 |
| 17.45 | 105/70 | 74 |
| 19.00 | 100/65 | 72 |
| 19.10 | 100/65 | 72 |
KARTA OBSERWACJI PACJENTA PO ZABIEGU OPERACYJNYM
Godz. RR Tętno
| 17.15 | 110/70 | 74 |
| 17.30 | 105/60 | 74* |
| 17.45 | 110/70 | 76** |
| 18.00 | 105/60 | 72 |
| 18.15 | 105/60 | 74 |
| 18.30 | 105/60 | 74 |
| 18.45 | 105/65 | 74 |
*pacjentka rozmawia przez telefon
** pacjentka nie odbiera telefonów
Od godz. 17.15 wpisy do karty obserwacji pacjentki po zabiegu operacyjnym wyglądają na uzupełniane w jednej chwili, w pośpiechu. Jednoczenie, według wpisów położnej, po zabiegu aż do godziny do godz. 19.10, z położnicą nie działo się nic niepokojącego: „opatrunek suchy, z rany dren do butelki ssącej, macica obkurczona, krwawienie w normie”.
Z relacji rodziny:
Pacjentka do 17.30 była przytomna, rozmawiała z mężem przez telefon, mówiła, że jest bardzo słaba. Prosiła męża, żeby przyszedł do niej ok. godz. 20.
Od 17.34 nie odbierała telefonów.
Według dokumentacji ciśnienie i tętno do godz. 19.10 są prawidłowe. Położna zeznała, że pacjentka często rozmawiała przez telefon. Jeśli po godz. 18, to już na pewno ze św. Piotrem…
O godz. 19.15 wezwany lekarz stwierdza, że pacjentka jest bez kontaktu, nieprzytomna, ciśnienie jest nieoznaczalne, tętno niewyczuwalne, a zespół anestezjologów prowadzący akcję resuscytacyjną zaraz po nieudanej resuscytacji podaje: skóra blada, chłodna, duże obrzęki obwodowe w zakresie kończyn dolnych, osłuchowo nad polami płucnymi furczenia, ciśnienie tętnicze nieoznaczalne, jama brzuszna wysklepiona powyżej klatki piersiowej, opatrunki częściowo przesiąknięte krwią.
Zatem o godz.19.15 pacjentka praktycznie już nie żyła.
Prokuratorska sekcja zwłok wykazała uszkodzenie 1/3 obwodu lewej tętnicy macicznej z obecnością ok. 2 l krwi w jamie brzusznej. Wynik badania sekcyjnego wskazuje, że przyczyną zgonu pacjentki stało się uszkodzenie lewej tętnicy macicznej i nierozpoznanie krwawienia.
W dwie godziny od trzeciej operacji cesarskiego umarła 38-letnia pacjentka, leżąca – według zeznań świadków – pod ścisłą opieką na sali porodowej pod stałą obserwacją położnej.
Strajki pielęgniarek i położnych wzbudzają emocje. Mówi się, że to niemoralne, że odchodzą od łóżek pacjentów. One same mówią, że nie mogą dłużej godzić się na to, że pracując jak pracują, narażają siebie i pacjentów na ogromne niebezpieczeństwo.
W dzisiejszej dobie rzadkością jest pielęgniarka pracująca na jeden etat. Większość z nich pracuje na dwa etaty, część z nich dodatkowo „bierze” jeszcze dyżury kontraktowe czy prywatne zlecenia. Pielęgniarki są zmęczone i przepracowane. Pracują niejednokrotnie bez przerwy nawet po 36 godzin, zmieniając jedynie szpitale i biegnąc z jednej placówki do drugiej. Mierzą ciśnienie, pomagają zmieniać opatrunki, myją, karmią, opisują i podają leki, ścielą łóżka. Jak może funkcjonować, myśleć i pracować pielęgniarka po nieprzespanej nocy, a co dopiero dwóch?
Na to nakłada się problem braków kadrowych, czyli to, ilu pacjentów ma pod opieką pielęgniarka.
Zacznijmy może od tego, ilu może mieć?
W praktyce, od 1 kwietnia 2014 roku, dowolnie wielu. Dyrektor szpitala samodzielnie ustala minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek dla swoich placówek, czyli w praktyce: im mniej wydaje na etaty pielęgniarskie, tym dla budżetu szpitala lepiej. Obsady pielęgniarskie na wielu oddziałach szpitali w całej Polsce są poniżej granicy bezpieczeństwa pacjentów, a wszystko to dzieje się w majestacie prawa, czyli na mocy Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 28 grudnia 2012 roku w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. Gdy na danym oddziale pracuje za mało lekarzy, jest zamykany, a gdy jest za mało pielęgniarek? Dyrektorzy zakładają, że „jakoś to będzie”.
Jak często w efekcie tego “jakoś” umiera pacjent, bo nie znalazł się przy nim nikt na czas?
W przypadku pacjentki, której historię opisałam na początku, personel szpitala twierdzi, że wszystko było wzorcowo, a tymczasem młoda kobieta nie żyje. Ta śmierć nie nastąpiła nagle w domu czy na ulicy, daleko od placówki medycznej.
Rodzina pisze: „Konała powoli – dwie godziny – w szpitalu na oddziale ginekologii, w sali porodowej, w sali pod specjalnym nadzorem medycznym, w sali, której położna nie opuściła nawet na chwilę, konała pod czujną opieką położnych.”
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }