Fałszowanie dokumentacji medycznej – badanie KTG

Jolanta Budzowska        29 stycznia 2017        2 komentarze

Z KTG jest kilka problemów.

Wiadomo, że KTG  jest jednym z podstawowych badań, które wykonuje się, aby potwierdzić dobrostan płodu podczas porodu. Dlatego bardzo często oś sporu o to, czy podczas porodu lekarze popełnili błąd, koncentruje się właśnie wokół wyniku KTG.  Czasem zapis KTG bywa wręcz rozstrzygającym dowodem w procesie o odszkodowanie za błąd medyczny – błąd podczas porodu, którego skutkiem jest niedotlenienie dziecka albo śmierć dziecka w łonie matki.

Wiadomo też niestety, że KTG można różnie interpretować, że wydruki z tego badania nadzwyczaj często giną w tajemniczych okolicznościach lub „nie były prowadzone” (oszczędność papieru???), a ustawienie aktualnej daty i godziny na aparacie KTG zazwyczaj przekracza umiejętności techników szpitali, odpowiedzialnych za należyte funkcjonowanie aparatury medycznej.

Tak, napisałam to wszystko z lekką nutą gorzkiej ironii, bo rzeczywistość w postępowaniu sądowym o błąd przy porodzie wygląda zdecydowanie inaczej, niż mogłoby nam się wydawać. Okazuje się właśnie, że to pacjent musi udowodnić, że zapis KTG z danej godziny był na tyle patologiczny, że należało co najmniej innymi metodami potwierdzić, że z dzieckiem jest wszystko OK (na przykład wykonać badanie USG Doppler). Pacjent musi udowodnić, że zbyt późno podjęto decyzję o cięciu cesarskim, bo zapis KTG, który był podstawą takiej decyzji, w rzeczywistości był wykonany znacznie wcześniej, niż wskazuje na to godzina na wydruku.

Na dowód zacytuję fragment uzasadnienia wyroku sądu w jednej z niedawno zakończonych przeze mnie spraw:

„Aparat , za pomocą którego badano powódkę, nie wskazywał godziny zgodnej z faktyczną godziną badania. Z tego względu położna na wydruku z wynikiem badania odręcznie wpisywała godzinę jego wykonania. Wpisy te nie były precyzyjne. Różnice między wskazaniami zegara w aparacie i wpisami na zapisie badania wynosiły bowiem: 18 minut (badanie z godz. 9.20 z 6 października 2012 r.), 27 minut (badanie z godz. 6.00 z 4 października 2012 r.) i 25 minut (badanie z godz. 13.05 z 6 października  2012r.) – wszystkie badania wykonano na tym samy aparacie.

Zgodnie ze sporządzoną w sprawie opinią biegłego specjalisty ginekologa położnika bezwzględne wskazania do pilnego wykonania cesarskiego ciecia pojawiły się w zapisie KTO od godziny 12. 39 według zapisu aparatury lub o 13.05 wg zapisów personelu pozwanego. Ujawnione wtedy głębokie zaburzenia tętna serca płodu musiały być jednak poprzedzone wcześniejszym zaburzeniami, chociażby pod postacią deceleracji późnych, które jednak nie zostały odnotowane, gdyż rodząca nie była monitorowana zapisem KTG. Personel pozwanej nie zaobserwował odpowiednio wcześnie objawów wskazujących na narastające niedotlenienie płodu – występujące pod postacią mniej nasilonych zaburzeń tętna, a sugerujących narastające nieprawidłowości.

W praktyce objawy narastającego niedotlenienia płodu są bardzo często poprzedzone tzw. późnymi deceleracjami w zapisie KTG, co umożliwia wykonanie cesarskiego cięcia zanim płód będzie głęboko niedotleniony. U powódki było to niemożliwe, ponieważ w ocenie biegłego nie była prawidłowo monitorowana w czasie bezpośrednio poprzedzającym krytyczną godzinę (13.05 lub 12.39). Jest bardzo prawdopodobne, że gdyby monitoring z zapisem był kontynuowany, to już mniej nasilone zaburzenia tętna dziecka byłyby odnotowane – co powinno skutkować odpowiednio wcześnie podjętą decyzją o cesarskim cięciu. Dawałoby to szansę na unikniecie tak głębokiego niedotleniania noworodka. Skutkiem uchybienia pod postacią braku monitorowania płodu zapisem KTG było przeoczenie wczesnych objawów narastającego niedotlenienia wewnątrzmacicznego. Odnotowano dopiero głęboką bradykardię, która świadczyła już o dużym niedotlenieniu i dużej kwasicy płodu.  Skutkiem dalszym było – mimo pośpiechu – wydobycie noworodka w złym stanie, głęboko niedotlenionego, z dużą kwasicą metaboliczną.

Nadto biegły stwierdził, że fakt, że zapis z głębokimi zaburzeniami tętna płodu z 12.40 (lub 13.05) był kontynuowany przez 10 minut, wydaje się niepotrzebnie długim czasem obserwacji. Decyzje o cesarskim cieciu można było podjąć kilka minut wcześniej od daty ujawnienia tego zapisu, co prawdopodobnie miałoby jednak już mały wpływ na stan urodzeniowy dziecka, które było już i tak głęboko niedotlenione.”

Pacjenci wygrali ten proces. O wygranej przesądziła opinia biegłego, który była korzystna dla poszkodowanych, matki, ojca i dziecka, które na skutek niedotlenienia dziś choruje na MPD (mózgowe porażenie dziecięce). Takie opinie to duża rzadkość. Nie muszę chyba dodawać, że nie było łatwo, bo szpital od początku do końca twierdził, że monitorowanie stanu dziecka do tego ostatniego momentu było prawidłowe, a decyzję o cięciu cesarskim podjęto w odpowiednim momencie.

Najczęściej więc, zanim uda się w procesie udowodnić, że doszło do nieprawidłowości w monitorowaniu dobrostanu dziecka w badaniu KTG, mija dużo czasu i trzeba stoczyć kilka bitew (oczywiście procesowych) z biegłymi. Różni biegli potrafią  skrajnie różnie ocenić ten sam wynik badania KTG.  Jedni dopatrują się w nim na przykład braku zmienności podstawowej czynności serca płodu z powtarzającymi się deceleracjami późnymi lub zmiennymi czy utrzymującej się bradykardii (< 110 uderzeń na minutę) – w takich przypadkach zapis taki należy uznać za patologiczny, a inni uznają ten sam zapis za prawidłowy, albo co najwyżej „podejrzany”.

Jak więc zatroszczyć się o odpowiednie monitorowanie stanu naszego dziecka? Jak uniknąć błędu w ocenie KTG, który może skutkować tragicznym w skutkach niedotlenieniem dziecka?

Pamiętajmy, że obowiązujące wciąż standardy postępowania w ciąży powikłanej przewidują między innymi obowiązek prowadzenia ciągłego nadzoru kardiotokograficznego podczas porodu w przypadkach:

  • ciąż powikłanych,
  • ciąż bliźniaczych,
  • stwierdzanych nieprawidłowości w zapisie wykonanym przy przyjęciu do szpitala,
  • odpływania zielonego płynu owodniowego,
  • stymulacji czynności skurczowej,
  • zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego porodu.

Za prawidłowy może być uznany śródporodowy zapis kardiotokograficzny, kiedy:

  • podstawowa czynność serca płodu wynosi 110 – 160 uderzeń na minutę,
  • podstawowa zmienność czynności serca płodu jest umiarkowana,
  • nie stwierdza się deceleracji zmiennych lub późnych.

Przy prawidłowym śródporodowym zapisie kardiotokograficznym mamy prawo wymagać monitorowania tętna płodu co 30 min w pierwszym okresie porodu i co 15 minut w drugim okresie porodu.

A tak w ogóle, lepiej znać swoje prawa, niż ich nie znać. Zachęcam do dokładnej lektury standardów postępowania w ciąży fizjologicznej i standardów postępowania w ciąży powikłanej*. O tym, że wkrótce mogą przestać obowiązywać i jakie to ma znaczenie dla kobiet, napisałam tutaj.

* Pełne tytuły obu standardów:

  1. obowiązujące od 2 czerwca 2016 roku Rozporządzenie  Ministra Zdrowia  nosi tytuł „w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych
w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych.”
  2.  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. „w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem.”

 

 

{ 2 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Kasia Styczeń 29, 2017 o 15:16

Czyli zgłaszając się do porodu z odchodzącymi zielonymi wodami płodowymi lekarz powinien podjąć decyzję o cesarskim cięciu ?

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Styczeń 29, 2017 o 15:27

Szanowna Pani, zielone wody płodowe przy główkowym ułożeniu płodu są na ogół niepokojącym objawem, który powinien skłonić personel do pogłębionej diagnostyki w kierunku potwierdzenia dobrostanu płodu. Decyzję o cc podejmuje lekarz po analizie wszystkich danych.

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: