W 2012 roku w Irlandii zmarła Savita Halappanavar, stomatolog, Hinduska mieszkająca w Irlandii. Personel medyczny szpitala uniwersyteckiego w Galway odrzucił jej prośbę o aborcję po niecałkowitym poronieniu, tłumacząc, że spełnienie jej prośby byłoby niezgodne z prawem irlandzkim. Przyczyną śmierci Halappanavar stał się wstrząs septyczny.
Jak podaje wikipedia:
„Personel medyczny odmówił wykonania zabiegu tłumacząc, że wciąż bije serce płodu, a także dlatego, że Hinduska mieszka w kraju katolickim. Została odesłana do domu, jednak jej stan się pogarszał. Dyżurny ginekolog poinformował Hinduskę, że poroni. Także nie zgodził się na przerwanie ciąży, pomimo świadomości, że dziecko urodzi się martwe. 24 października Halappanavar urodziła martwą córkę, po czym zapadła w śpiączkę. Następnie wywiązało się u niej zakażenie krwi.”
Dlaczego o tym piszę?
W postępowaniu sądowym w Irlandii udowodniono personelowi medycznemu popełnienie błędów medycznych: nieprawidłową reakcję na objawy sepsy i błędną ocenę sytuacji.
Wiele osób jednak uważało, że na zachowanie lekarzy wpłynął tzw. efekt mrożący, czyli powstrzymanie się od działań zgodnych z zasadami wykonywania zawodu ze względu na zagrożenie konsekwencjami prawnymi. Prawo irlandzkie zezwalało bowiem na aborcję wyłącznie w przypadku zagrożenia życia matki, jednak było na tyle niejasne, że zniechęcało wielu lekarzy do przeprowadzania zabiegu. Brzmi znajomo?
Irlandia a sprawa polska
W ostatnim czasie trafiły do mnie dwie bardzo podobne sprawy. W obu źródłem zagrożenia życia dla kobiet w ciąży był wstrząs septyczny, związany z przedwczesnym odpłynięciem wód płodowych przed 23 tygodniem ciąży. Obie pacjentki straciły ciążę. Jedna z nich zmarła. Druga z kobiet przeżyła, ale przez długi czas walczyła o życie. Usunięto jej macicę i nerkę. Czy wstrząs septyczny sam w sobie jest tak groźną sytuacją, czy też nie zrobiono wszystkiego, by mu zapobiec? Wydaje się, że i jedno, i drugie.
PPROM jako źródło zakażenia
Jednym ze źródeł wstrząsu septycznego w położnictwie jest przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed terminem – PPROM (preterm premature rupture of membranes).
W przypadku rozpoznania przedwczesnego pęknięcia błon płodowych możliwe są dwie strategie postępowania: postępowanie zachowawcze i aktywne. Dobór odpowiedniego sposobu postępowania zależy m.in. od wieku ciążowego, w którym doszło do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.
Wariant zachowawczy PPROM a ryzyko wstrząsu septycznego
Wariant zachowawczy w przypadku PPROM polega na hospitalizacji ciężarnej oraz cyklicznym monitorowaniu stanu matki i płodu. Chodzi o to, żeby jak najwcześniej wykryć cechy rozpoczynającego się zakażenia wewnątrzowodniowego. I zapobiec sepsie.
Monitorowanie płodu jest konieczne. Kiedy ilość wód płodowych jest śladowa lub płynu owodniowego nie ma wcale, płód jest niedotleniony, najczęściej w wyniku mechanicznego ucisku na pępowinę.
Kryteria rozpoznania zakażenia
Kryteria kliniczne oraz laboratoryjne umożliwiające rozpoznanie zakażenia wewnątrzowodniowego u ciężarnej to:
1. temperatura ogólna ciała >37,8°C,
2. tętno matki ≥100 uderzeń serca/min,
3. tętno płodu – FHR ≥160 uderzeń serca/min,
4. nieprawidłowy zapach płynu owodniowego,
5. leukocytoza >15 G/l,
6. przesunięcie obrazu rozmazu krwi obwodowej w stronę lewą – wzrost stężenia
granulocytów obojętnochłonnych
7. CRP ≥ 25 mg/l.
Wstrząs septyczny – wyścig z czasem
Kiedy postępowanie zachowawcze nie przynosi efektów i dochodzi do rozwoju sepsy, rozpoczyna się wyścig z czasem. Od zakażenia do sepsy niedaleka droga. Sepsa może z kolei prowadzić do wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej, jeżeli proces ten nie zostanie przerwany
Odsetek umieralności matczynej związanej z zakażeniami w Stanach Zjednoczonych wynosi 12,7%. 6% spośród tego odsetka stanowią przypadki sepsy. Najnowsze dane wskazują, że zakażenia są obecnie trzecią pod względem częstości występowania przyczyną śmierci matek.
Wstrząs septyczny – jak zapobiec śmierci ciężarnej?
Lekarze jednogłośnie wskazują, że podstawowym krokiem w leczenie wstrząsu septycznego w położnictwie jest opróżnienie jamy macicy. Nawet, jeśli płód, mimo odpłynięcia wód płodowych, żyje. Problem polega na tym, że zgodnie z polskim prawem (wyrok TK z dnia 22.10.2020 r. ) opróżnienie jamy macicy, gdy płód żyje, jest traktowane jako przerwanie ciąży. W opisywanej sytuacji mogłoby być dokonane w przypadku, gdyby lekarz uznał, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej.
I tu wracamy do punktu wyjścia. Na którym etapie w przypadku wystąpienia PPROM przed 23 tygodniem ciąży, i pod jakimi warunkami, lekarz może bezpiecznie z punktu widzenia swojej ewentualnej odpowiedzialności karnej uznać, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej?
Jedno jest jednak pewne: bezpieczeństwo prawne lekarza i jego dylematy wynikające z nieznajomości prawa nigdy nie mogą być stawiane ponad życiem i zdrowiem pacjenta.
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }