Niepokojące objawy we wczesnym okresie po porodzie takie jak: silny ból brzucha, znaczący spadek ciśnienia, przyśpieszenie tętna u położnicy – mogą sygnalizować wystąpienie powikłań groźnych dla życia, przede wszystkim krwotoku położniczego. Objawy te mogę jednak również zwiastować wystąpienie innych, rzadszych powikłań. Należy do nich m.in. zator płucny (zatorowość płucna).
Właściwa diagnoza przyczyn pogarszającego stanu położnicy ma ogromne znaczenie. O sytuacjach, kiedy na skutek nierozpoznanego na czas krwawienia poporodowego albo błędnego leczenia, doszło do zgonu matki, pisałam już kilka razy. Te wpisy można znaleźć tutaj:
Krwotok położniczy – kiedy usunięcie macicy ratuje życie
Atonia – odszkodowanie za usunięcie macicy
Krwotok i wstrząs po cięciu cesarskim
Zator płucny a krwotok położniczy
Zator płucny – diagnoza nieoczywista
Kwestia oceny prawidłowości leczenia położnicy w przypadku krwotoku porodowego stosunkowo często trafia na salę rozpraw. Typowa linia obrony lekarzy polega wówczas na wskazywaniu, że mieli uzasadnione podejrzenie, że to zator płucny, a nie krwotok, jest przyczyną wstrząsu. I stąd takie, a nie inne leczenie.
Zator płucny
Zator płucny to sytuacja, w której dochodzi do zablokowania światła tętnicy płucnej, a tym samym prawidłowego przepływu krwi, przez masę zatorową. Uniemożliwia to prawidłową wymianę gazową w płucach, czego skutkiem jest niewydolność krążenia i śmierć. Materiałem blokującym światło tętnicy najczęściej jest skrzeplina krwi. Niekiedy – na przykład w wyniku przedwczesnego oddzielenia się łożyska – może to być także płyn owodniowy.Zator płucny – lekarz jak saper
Rozpoznanie zatorowości jako przyczyny wstrząsu może pociągać za sobą katastrofalne skutki. W wyniku mylnej diagnozy lekarz włącza i kontynuuje błędne leczenie o kierunku odwrotnym od właściwego. Podanie heparyny, uzasadnione w przypadku rozpoznania zatoru, w przypadku krwotoku hamuje krzepnięcie krwi i nasila krwawienie.
Co powoduje, że zator płucny, a nie krwotok jest uznawany za przyczynę załamania się stanu położnicy?
Jak odróżnić zator od krwotoku?
Gdzie są punkty kluczowe dla zwiększenia szansy na przeżycie pacjentki? I jakie błędy lekarskie doprowadzają do złej diagnozy? Poniższą krótką listę sporządziłam na podstawie doświadczeń z procesów, w których istotą sporu było właśnie błędne leczenie ukierunkowane na zator płucny, zamiast na opanowanie krwotoku. W każdym przypadku pacjentka zmarła.
1. Założenie, że za rozpoznaniem zatoru płucnego przemawia wysoka wartość D-dimerów.
To błędna teza. Wartość D-dimerów, czyli produktów powstałych z rozpuszczenia skrzepu, wskazuje tylko na fakt, że w organizmie toczy się aktywny proces zakrzepowy. Podwyższone wartości D-dimerów występują w wielu stanach chorobowych, w tym po zabiegach operacyjnych. W przypadku podejrzenia zatorowości płucnej badanie stężenia D- dimerów ma tzw. ujemną wartość diagnostyczną. Oznacza to, że prawidłowe wartości, w większości przypadków, wykluczają rozpoznanie zatoru płucnego. Natomiast wartości podwyższone jej nie potwierdzają, ponieważ mogą występować w wielu innych sytuacjach klinicznych.
2. Brak wnikliwej obserwacji klinicznej pacjentki i wyciągania wniosków.
Podejrzenie zatoru płucnego można uznać za uzasadnione, gdy u pacjentki z grupy ryzyka, występuje ostra i głęboka hipoksja (niedotlenienie), niepoddająca się leczeniu, przy wykluczeniu innych przyczyn.
Znaczny spadek ciśnienia tętniczego oraz znaczne przyśpieszenie tętna mogą być objawem powikłań groźnych dla życia. Najczęstszą przyczyną takiego stanu i pacjentki, która niedawno rodziła, jest stan przedwstrząsowy lub wstrząs spowodowany krwotokiem.
Znacznie rzadszym powodem wstrząsu jest zator płucny. Dlatego, aby rozpoznać zatorowość płucną, należy w pierwszej kolejności zróżnicować rozpoznanie ze zdecydowanie częściej występującym krwotokiem wewnętrznym.
3. Brak współpracy anestezjologa i ginekologa.
Jeśli nie ma przepływu informacji między anestezjologiem, a ginekologiem, to szanse na uratowanie pacjentki zdecydowanie maleją.
Anestezjolog powinien prowadzić ciągłe monitorowanie stanu klinicznego chorej. Ma też stosownie do sytuacji zlecać i interpretować badania laboratoryjne, prowadzić resuscytację płynową. Po ustaleniu, że to nie zator płucny, a krwotok odpowiada za pogarszający się stan pacjentki, decyzje o leczeniu zabiegowym, zarówno, co do czasu, jak i zakresu operacji, podejmowane są wspólnie przez położnika i anestezjologa.
Ginekolog – położnik obserwuje sytuację miejscową. Ocenia na ile działania zachowawcze przynoszą efekt. Anestezjolog, monitorując stan ogólny analizuje, czy jest możliwe wyrównanie zaburzeń krążeniowych oraz metabolicznych i ustabilizowanie podstawowych funkcji życiowych.
Gdy możliwości postępowania zachowawczego się wyczerpią, podejmowana jest wspólnie decyzja o leczeniu operacyjnym.
Leczenie to należy podjąć na tyle późno, aby być pewnym, że wyczerpano wszystkie inne możliwości. Ocenia to ginekolog-położnik. Operację należy jednocześnie przeprowadzić na tyle wcześnie, by zmiany metaboliczne będące konsekwencją przedłużającego się niedotlenienia pacjentki nie stały się nieodwracalne. Za tę ocenę odpowiada anestezjolog.
Algorytm postępowania w krwotoku położniczym
Jak napisali autorzy algorytmu postępowania w sprawie krwotoku położniczego: najczęstszą przyczyną zgonów ciężarnych i rodzących nadal pozostaje krwotok położniczy. Według WHO krwotok występuje w około 10% porodów. Choć jego wystąpienie często stanowi zaskoczenie dla zespołu sprawującego opiekę położniczą nad pacjentką, to jego skuteczne leczenie jest możliwe w warunkach każdego z polskich szpitali.
Od siebie mogę jednak dodać, że najwyraźniej te możliwości zbyt często pozostają niewykorzystane. W wielu sytuacjach, z którymi zetknęłam się na sali rozpraw, śmierci położnicy najprawdopodobniej udałoby się uniknąć, gdyby powikłania po porodzie leczono zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }