Dokumentacja medyczna z porodu

Jak mantrę będę powtarzać, że dokumentacja medyczna to podstawa dla oceny, czy podczas porodu nie popełniono grzechu zaniechania. Grzechu? Zaniechania? Tak, bo gros zarzutów, jakie kierujemy przeciwko lekarzom i położnym dotyczy niemonitorowania stanu zdrowia matki lub dziecka i – jeszcze częściej – niewykonania właściwych badań, które pomogłyby rozwiać wątpliwości i podjąć na czas decyzję o rozwiązaniu ciąży.

Dokumentację medyczną prowadzi: lekarską – lekarz, pielęgniarską – położna. Pacjent niestety nie ma wpływu na jej treść. Jak przychodzi co do czego, to okazuje się, że nie ma w niej połowy skarg rodzącej, że godziny na KTG się rozjeżdżają (co innego jest w adnotacjach ręcznych, a co innego na wydruku), że położna badała tętno co godzinę, choć nikt jej na sali porodowej nie widział przez dobrych kilka godzin, itd.  Nie ma na to rady.

Można tylko:

• jeśli mamy złożyć gdzieś w treści dokumentacji podpis (np. na formularzu zgody na leczenie), dodać własnoręcznie godzinę jego złożenia,
• można stanąć nad położną (albo ojciec, przy porodzie rodzinnym) i zażądać wpisu, że domagamy się zbadania przez lekarza albo oceny KTG albo że ból staje się nie do zniesienia i prosimy o znieczulenie (na przykład), itd. – a potem patrząc przez ramię sprawdzić, czy wpis został dokonany,
• powinniśmy wyczerpująco informować o wszystkim, o co lekarz czy położna pyta podczas wywiadu, szczególnie o przyjmowanych lekach,
• jeśli zostawiamy/przekazujemy przy przyjęciu jakieś dokumenty (np. kartę ciąży czy skierowanie) – miejmy kopię i poprośmy o potwierdzeniu na kopii przyjęcia oryginału (nie raz już widziałam sytuację, gdy osią sporu staje się to, czy pacjentka zgłaszają się do porodu przekazała lekarzowi przyjmującemu USG czy skierowanie z sugestią drogi rozwiązania ciąży),
• można zażądać pełnej dokumentacji medycznej swojej i dziecka już w dniu wypisu, a przeanalizować ją dokładnie, a następnie złożyć do dyrekcji pismo wskazujące na to, gdzie są nieścisłości wraz z wnioskiem/prośbą o ich sprostowanie,
• to samo dotyczy kart informacyjnych: od razu przy odbiorze należy je (matki i dziecka) też uważnie przeczytać (to na ogół tylko kilka kartek!)  i  np. prosić o doprecyzowanie zaleceń lekarskich, jeśli są niejasne, czy o wpisanie wykonanych badań i ich wyników,
• pamiętajmy też o upoważnieniu – najlepiej kilku osób – do uzyskiwania dokumentacji medycznej, także na wypadek śmierci (przepisy są niejednoznaczne i lepiej uniknąć problemów) – stosowny dokument powinniśmy dostać do podpisu przy przyjęciu,
• zachowujmy jakiekolwiek dowody świadczące o tym, że wizyta się odbyła (na wypadek, gdyby znikła z dokumentacji) – paragon, potwierdzenie zapłaty kartą kredytową, kopię skierowania lub recepty itd.,
• jeśli wpisy w dokumentacji są nieczytelne, zażądajmy (na piśmie!) jej przepisania pismem komputerowym,
• jeśli spodziewamy się kłopotów lub „akcja” rozwija się w niekorzystnym kierunku, możemy nagrać przebieg wydarzeń. Sąd Najwyższy właśnie po raz kolejny potwierdził, że w określonych warunkach wykorzystanie takiego dowodu w ewentualnym procesie, nie jest nielegalne (wyrok SN sygn. akt. II CSK 478/15).

Możliwości faktycznie mamy ograniczone, bo  – umówmy się – nie mamy realnego wpływu na to, czy personel uwzględni nasze żądania. To lekarze i pielęgniarki odpowiadają za treść dokumentacji i nie muszą nas słuchać. Co z tego, że jak podał właśnie NFZ,  w II kwartale 2016 r. Oddziały Wojewódzkie NFZ przeprowadziły łącznie 117 postępowań kontrolnych ordynacji lekarskiej i aż w 52 przypadkach negatywnie oceniono podmioty kontrolowane, a  37 postępowań zakończyło się co prawda oceną pozytywną, ale z jednoczesnym wskazaniem uchybień lub nieprawidłowości.

Podstawowe zarzuty dotyczyły prowadzenia dokumentacji medycznej. Stwierdzono m.in.:

• brak wpisów w dokumentacji medycznej dotyczących porady ambulatoryjnej,
• brak wpisów wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, zaordynowanych leków oraz wystawionych recept;
• brak diagnozy, rozpoznania choroby,
• brak potwierdzenia zasadności ordynacji leków;
• brak adnotacji bądź błędna ilość przepisanych leków, sposób dawkowania, brak medycznego uzasadnienia przepisania leku;
• braki formalne w dokumentacji medycznej (np. brak numeracji stron oraz danych identyfikujących pacjenta, brak autoryzacji poprawek, brak oznaczenia podmiotu leczniczego, daty porady itp.);
• to, że dokumentacja medyczna była nieczytelna; brak zachowanego porządku chronologicznego przy dokonywaniu wpisów; brak oznaczenia imieniem i nazwiskiem pacjenta każdej strony dokumentacji medycznej.

Nieźle, prawda?

Szczególnie w kontekście typowego stwierdzenia biegłych:

„Tutejsza pracownia nie sporządza opinii sądowo- lekarskich na podstawie zeznań świadków, bowiem te podlegają wyłącznej ocenie Wysokiego Sądu. Biegli z zakresu medycyny nie posiadają umiejętności zawodowej, ani kompetencji formalnej do oceny w jakiej mierze odzwierciedlają one stan faktyczny. Jako wiążące przyjmujemy wyłącznie zapisy w dokumentacji medycznej jak jedyne odzwierciedlające stan pacjenta w momencie ich sporządzania”.

Jeśli ktoś ma jeszcze jakieś pomysły, jak pacjent może się zabezpieczyć zawczasu dowody świadczące na jego korzyść w ewentualnym procesie o błąd medyczny – proszę o komentarze. Jeśli mi jeszcze coś przyjdzie do głowy, będę aktualizować post;)

Otagowane jako: błędna diagnoza, błędne skierowanie, błędne zalecenia lekarskie, brak cięcia, dokumentacja medyczna, dokumentacja medyczna dziecka, dokumentacja medyczna matki, dokumentacja z okresu ciąży, dokumentacja z porodu, dokumnetacja medyczna, dokumnetacja medyczna noworodka, skierowanie do szpitala, zadośćuczynienie dla matki, zalecenia lekarskie, zgoda na zabieg, znieczulenie do porodu