Dokumentacja medyczna z porodu

Jolanta Budzowska        02 września 2016        5 komentarzy

Jak mantrę będę powtarzać, że dokumentacja medyczna to podstawa dla oceny, czy podczas porodu nie popełniono grzechu zaniechania. Grzechu? Zaniechania? Tak, bo gros zarzutów, jakie kierujemy przeciwko lekarzom i położnym dotyczy niemonitorowania stanu zdrowia matki lub dziecka i – jeszcze częściej – niewykonania właściwych badań, które pomogłyby rozwiać wątpliwości i podjąć na czas decyzję o rozwiązaniu ciąży.

Dokumentację medyczną prowadzi: lekarską – lekarz, pielęgniarską – położna. Pacjent niestety nie ma wpływu na jej treść. Jak przychodzi co do czego, to okazuje się, że nie ma w niej połowy skarg rodzącej, że godziny na KTG się rozjeżdżają (co innego jest w adnotacjach ręcznych, a co innego na wydruku), że położna badała tętno co godzinę, choć nikt jej na sali porodowej nie widział przez dobrych kilka godzin, itd.  Nie ma na to rady.

Można tylko:

  • jeśli mamy złożyć gdzieś w treści dokumentacji podpis (np. na formularzu zgody na leczenie), dodać własnoręcznie godzinę jego złożenia,
  • można stanąć nad położną (albo ojciec, przy porodzie rodzinnym) i zażądać wpisu, że domagamy się zbadania przez lekarza albo oceny KTG albo że ból staje się nie do zniesienia i prosimy o znieczulenie (na przykład), itd. – a potem patrząc przez ramię sprawdzić, czy wpis został dokonany,
  • powinniśmy wyczerpująco informować o wszystkim, o co lekarz czy położna pyta podczas wywiadu, szczególnie o przyjmowanych lekach,
  • jeśli zostawiamy/przekazujemy przy przyjęciu jakieś dokumenty (np. kartę ciąży czy skierowanie) – miejmy kopię i poprośmy o potwierdzeniu na kopii przyjęcia oryginału (nie raz już widziałam sytuację, gdy osią sporu staje się to, czy pacjentka zgłaszają się do porodu przekazała lekarzowi przyjmującemu USG czy skierowanie z sugestią drogi rozwiązania ciąży),
  • można zażądać pełnej dokumentacji medycznej swojej i dziecka już w dniu wypisu, a przeanalizować ją dokładnie, a następnie złożyć do dyrekcji pismo wskazujące na to, gdzie są nieścisłości wraz z wnioskiem/prośbą o ich sprostowanie,
  • to samo dotyczy kart informacyjnych: od razu przy odbiorze należy je (matki i dziecka) też uważnie przeczytać (to na ogół tylko kilka kartek!)  i  np. prosić o doprecyzowanie zaleceń lekarskich, jeśli są niejasne, czy o wpisanie wykonanych badań i ich wyników,
  • pamiętajmy też o upoważnieniu – najlepiej kilku osób – do uzyskiwania dokumentacji medycznej, także na wypadek śmierci (przepisy są niejednoznaczne i lepiej uniknąć problemów) – stosowny dokument powinniśmy dostać do podpisu przy przyjęciu,
  • zachowujmy jakiekolwiek dowody świadczące o tym, że wizyta się odbyła (na wypadek, gdyby znikła z dokumentacji) – paragon, potwierdzenie zapłaty kartą kredytową, kopię skierowania lub recepty itd.,
  • jeśli wpisy w dokumentacji są nieczytelne, zażądajmy (na piśmie!) jej przepisania pismem komputerowym,
  • jeśli spodziewamy się kłopotów lub “akcja” rozwija się w niekorzystnym kierunku, możemy nagrać przebieg wydarzeń. Sąd Najwyższy właśnie po raz kolejny potwierdził, że w określonych warunkach wykorzystanie takiego dowodu w ewentualnym procesie, nie jest nielegalne (wyrok SN sygn. akt. II CSK 478/15).

Możliwości faktycznie mamy ograniczone, bo  – umówmy się – nie mamy realnego wpływu na to, czy personel uwzględni nasze żądania. To lekarze i pielęgniarki odpowiadają za treść dokumentacji i nie muszą nas słuchać. Co z tego, że jak podał właśnie NFZ,  w II kwartale 2016 r. Oddziały Wojewódzkie NFZ przeprowadziły łącznie 117 postępowań kontrolnych ordynacji lekarskiej i aż w 52 przypadkach negatywnie oceniono podmioty kontrolowane, a  37 postępowań zakończyło się co prawda oceną pozytywną, ale z jednoczesnym wskazaniem uchybień lub nieprawidłowości.

Podstawowe zarzuty dotyczyły prowadzenia dokumentacji medycznej. Stwierdzono m.in.:

  • brak wpisów w dokumentacji medycznej dotyczących porady ambulatoryjnej,
  • brak wpisów wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, zaordynowanych leków oraz wystawionych recept;
  • brak diagnozy, rozpoznania choroby,
  • brak potwierdzenia zasadności ordynacji leków;
  • brak adnotacji bądź błędna ilość przepisanych leków, sposób dawkowania, brak medycznego uzasadnienia przepisania leku;
  • braki formalne w dokumentacji medycznej (np. brak numeracji stron oraz danych identyfikujących pacjenta, brak autoryzacji poprawek, brak oznaczenia podmiotu leczniczego, daty porady itp.);
  • to, że dokumentacja medyczna była nieczytelna; brak zachowanego porządku chronologicznego przy dokonywaniu wpisów; brak oznaczenia imieniem i nazwiskiem pacjenta każdej strony dokumentacji medycznej.

Nieźle, prawda?

Szczególnie w kontekście typowego stwierdzenia biegłych:

“Tutejsza pracownia nie sporządza opinii sądowo- lekarskich na podstawie zeznań świadków, bowiem te podlegają wyłącznej ocenie Wysokiego Sądu. Biegli z zakresu medycyny nie posiadają umiejętności zawodowej, ani kompetencji formalnej do oceny w jakiej mierze odzwierciedlają one stan faktyczny. Jako wiążące przyjmujemy wyłącznie zapisy w dokumentacji medycznej jak jedyne odzwierciedlające stan pacjenta w momencie ich sporządzania”.

Jeśli ktoś ma jeszcze jakieś pomysły, jak pacjent może się zabezpieczyć zawczasu dowody świadczące na jego korzyść w ewentualnym procesie o błąd medyczny – proszę o komentarze. Jeśli mi jeszcze coś przyjdzie do głowy, będę aktualizować post;)

{ 5 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Olga Kwiecień 26, 2017 o 18:27

Bardzo doceniam blog i wskazówki Pani mecenas. Niestety, faktycznie, otrzymanie dokumentacji medycznej będzie trudniejsze niż myślałam. Pierwsze pismo pozostaje bez odpowiedzi. Pora na kolejne. Niezbędna duża determinacja. Najbardziej naturalnie zależy mi na informacji, ale w pewnych sytuacjach przestaje to najwyraźniej mieć znaczenie.
pozdrawiam,
Olga rk

Odpowiedz

Sylwia Marzec 4, 2018 o 18:34

A mój problem polegał na tym, że lekarz wymusił na mnie podpisanie karty informacyjnej ze szpitala z której treścią się nie zgadzalam, a chodzi o to, ze inna lekarka sprzorzadzala opinię pod ktora się podpisala, a ja nigdy przez ta Panią nie bylam badana, nigdy z nią nie rozmawialam i nigdy tej Pani nawet na oczy nie widzialam. I teraz nie wiem co mam zrobić…

Odpowiedz

Jolanta Budzowska Marzec 4, 2018 o 20:23

Proszę napisać do dyrekcji szpitala pismo z wnioskiem o sprostowanie treści karty informacyjnej wskazując, dlaczego dotychczasowa treść nie jest prawdziwa. Jeśli nie poskutkuje, może Pani złożyć skargę do Rzecznika Praw Pacjenta.

Odpowiedz

Sylwia Marzec 4, 2018 o 20:26

Dziękuję za odpowiedź.
Pozdrawiam 🙂
Sylwia

Odpowiedz

Natalia Kwiecień 23, 2018 o 11:55

Pozwolę sobie w tym miejscu spytać. Wniosek o sprostowanie/uzupelnienie dokumentacji winien być złożony w jakimś konkretnym terminie od momentu kiedy pełna dokumentacja do mnie trafiła i zdałam sobie sprawę, że są braki? W moim przypadku minęło około 10 miesięcy. Pozdrawiam.

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: