Jolanta Budzowska

radca prawny

Partner w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni (BFP) z siedzibą w Krakowie. Specjalizuje się w reprezentacji osób poszkodowanych w cywilnych procesach sądowych w sprawach związanych ze szkodą na osobie, w tym w szczególności z tytułu błędów medycznych oraz z tytułu naruszenia dóbr osobistych.
[Więcej >>>]

Dokumentacja medyczna z porodu

Jolanta Budzowska02 września 20165 komentarzy

Jak mantrę będę powtarzać, że dokumentacja medyczna to podstawa dla oceny, czy podczas porodu nie popełniono grzechu zaniechania. Grzechu? Zaniechania? Tak, bo gros zarzutów, jakie kierujemy przeciwko lekarzom i położnym dotyczy niemonitorowania stanu zdrowia matki lub dziecka i – jeszcze częściej – niewykonania właściwych badań, które pomogłyby rozwiać wątpliwości i podjąć na czas decyzję o rozwiązaniu ciąży.

Dokumentację medyczną prowadzi: lekarską – lekarz, pielęgniarską – położna. Pacjent niestety nie ma wpływu na jej treść. Jak przychodzi co do czego, to okazuje się, że nie ma w niej połowy skarg rodzącej, że godziny na KTG się rozjeżdżają (co innego jest w adnotacjach ręcznych, a co innego na wydruku), że położna badała tętno co godzinę, choć nikt jej na sali porodowej nie widział przez dobrych kilka godzin, itd.  Nie ma na to rady.

Można tylko:

  • jeśli mamy złożyć gdzieś w treści dokumentacji podpis (np. na formularzu zgody na leczenie), dodać własnoręcznie godzinę jego złożenia,
  • można stanąć nad położną (albo ojciec, przy porodzie rodzinnym) i zażądać wpisu, że domagamy się zbadania przez lekarza albo oceny KTG albo że ból staje się nie do zniesienia i prosimy o znieczulenie (na przykład), itd. – a potem patrząc przez ramię sprawdzić, czy wpis został dokonany,
  • powinniśmy wyczerpująco informować o wszystkim, o co lekarz czy położna pyta podczas wywiadu, szczególnie o przyjmowanych lekach,
  • jeśli zostawiamy/przekazujemy przy przyjęciu jakieś dokumenty (np. kartę ciąży czy skierowanie) – miejmy kopię i poprośmy o potwierdzeniu na kopii przyjęcia oryginału (nie raz już widziałam sytuację, gdy osią sporu staje się to, czy pacjentka zgłaszają się do porodu przekazała lekarzowi przyjmującemu USG czy skierowanie z sugestią drogi rozwiązania ciąży),
  • można zażądać pełnej dokumentacji medycznej swojej i dziecka już w dniu wypisu, a przeanalizować ją dokładnie, a następnie złożyć do dyrekcji pismo wskazujące na to, gdzie są nieścisłości wraz z wnioskiem/prośbą o ich sprostowanie,
  • to samo dotyczy kart informacyjnych: od razu przy odbiorze należy je (matki i dziecka) też uważnie przeczytać (to na ogół tylko kilka kartek!)  i  np. prosić o doprecyzowanie zaleceń lekarskich, jeśli są niejasne, czy o wpisanie wykonanych badań i ich wyników,
  • pamiętajmy też o upoważnieniu – najlepiej kilku osób – do uzyskiwania dokumentacji medycznej, także na wypadek śmierci (przepisy są niejednoznaczne i lepiej uniknąć problemów) – stosowny dokument powinniśmy dostać do podpisu przy przyjęciu,
  • zachowujmy jakiekolwiek dowody świadczące o tym, że wizyta się odbyła (na wypadek, gdyby znikła z dokumentacji) – paragon, potwierdzenie zapłaty kartą kredytową, kopię skierowania lub recepty itd.,
  • jeśli wpisy w dokumentacji są nieczytelne, zażądajmy (na piśmie!) jej przepisania pismem komputerowym,
  • jeśli spodziewamy się kłopotów lub “akcja” rozwija się w niekorzystnym kierunku, możemy nagrać przebieg wydarzeń. Sąd Najwyższy właśnie po raz kolejny potwierdził, że w określonych warunkach wykorzystanie takiego dowodu w ewentualnym procesie, nie jest nielegalne (wyrok SN sygn. akt. II CSK 478/15).

Możliwości faktycznie mamy ograniczone, bo  – umówmy się – nie mamy realnego wpływu na to, czy personel uwzględni nasze żądania. To lekarze i pielęgniarki odpowiadają za treść dokumentacji i nie muszą nas słuchać. Co z tego, że jak podał właśnie NFZ,  w II kwartale 2016 r. Oddziały Wojewódzkie NFZ przeprowadziły łącznie 117 postępowań kontrolnych ordynacji lekarskiej i aż w 52 przypadkach negatywnie oceniono podmioty kontrolowane, a  37 postępowań zakończyło się co prawda oceną pozytywną, ale z jednoczesnym wskazaniem uchybień lub nieprawidłowości.

Podstawowe zarzuty dotyczyły prowadzenia dokumentacji medycznej. Stwierdzono m.in.:

  • brak wpisów w dokumentacji medycznej dotyczących porady ambulatoryjnej,
  • brak wpisów wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego, zaordynowanych leków oraz wystawionych recept;
  • brak diagnozy, rozpoznania choroby,
  • brak potwierdzenia zasadności ordynacji leków;
  • brak adnotacji bądź błędna ilość przepisanych leków, sposób dawkowania, brak medycznego uzasadnienia przepisania leku;
  • braki formalne w dokumentacji medycznej (np. brak numeracji stron oraz danych identyfikujących pacjenta, brak autoryzacji poprawek, brak oznaczenia podmiotu leczniczego, daty porady itp.);
  • to, że dokumentacja medyczna była nieczytelna; brak zachowanego porządku chronologicznego przy dokonywaniu wpisów; brak oznaczenia imieniem i nazwiskiem pacjenta każdej strony dokumentacji medycznej.

Nieźle, prawda?

Szczególnie w kontekście typowego stwierdzenia biegłych:

“Tutejsza pracownia nie sporządza opinii sądowo- lekarskich na podstawie zeznań świadków, bowiem te podlegają wyłącznej ocenie Wysokiego Sądu. Biegli z zakresu medycyny nie posiadają umiejętności zawodowej, ani kompetencji formalnej do oceny w jakiej mierze odzwierciedlają one stan faktyczny. Jako wiążące przyjmujemy wyłącznie zapisy w dokumentacji medycznej jak jedyne odzwierciedlające stan pacjenta w momencie ich sporządzania”.

Jeśli ktoś ma jeszcze jakieś pomysły, jak pacjent może się zabezpieczyć zawczasu dowody świadczące na jego korzyść w ewentualnym procesie o błąd medyczny – proszę o komentarze. Jeśli mi jeszcze coś przyjdzie do głowy, będę aktualizować post;)

W czym mogę Ci pomóc?

    Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni w celu obsługi przesłanego zapytania. Szczegóły: polityka prywatności.

    { 5 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

    Olga 26 kwietnia, 2017 o 18:27

    Bardzo doceniam blog i wskazówki Pani mecenas. Niestety, faktycznie, otrzymanie dokumentacji medycznej będzie trudniejsze niż myślałam. Pierwsze pismo pozostaje bez odpowiedzi. Pora na kolejne. Niezbędna duża determinacja. Najbardziej naturalnie zależy mi na informacji, ale w pewnych sytuacjach przestaje to najwyraźniej mieć znaczenie.
    pozdrawiam,
    Olga rk

    Odpowiedz

    Sylwia 4 marca, 2018 o 18:34

    A mój problem polegał na tym, że lekarz wymusił na mnie podpisanie karty informacyjnej ze szpitala z której treścią się nie zgadzalam, a chodzi o to, ze inna lekarka sprzorzadzala opinię pod ktora się podpisala, a ja nigdy przez ta Panią nie bylam badana, nigdy z nią nie rozmawialam i nigdy tej Pani nawet na oczy nie widzialam. I teraz nie wiem co mam zrobić…

    Odpowiedz

    Jolanta Budzowska 4 marca, 2018 o 20:23

    Proszę napisać do dyrekcji szpitala pismo z wnioskiem o sprostowanie treści karty informacyjnej wskazując, dlaczego dotychczasowa treść nie jest prawdziwa. Jeśli nie poskutkuje, może Pani złożyć skargę do Rzecznika Praw Pacjenta.

    Odpowiedz

    Sylwia 4 marca, 2018 o 20:26

    Dziękuję za odpowiedź.
    Pozdrawiam 🙂
    Sylwia

    Odpowiedz

    Natalia 23 kwietnia, 2018 o 11:55

    Pozwolę sobie w tym miejscu spytać. Wniosek o sprostowanie/uzupelnienie dokumentacji winien być złożony w jakimś konkretnym terminie od momentu kiedy pełna dokumentacja do mnie trafiła i zdałam sobie sprawę, że są braki? W moim przypadku minęło około 10 miesięcy. Pozdrawiam.

    Odpowiedz

    Dodaj komentarz

    Na blogu jest wiele artykułów, w których dzielę się swoją wiedzą bezpłatnie.

    Jeśli potrzebujesz indywidualnej pomocy prawnej, napisz do mnie :)

    Przedstaw mi swój problem, a ja zaproponuję, co możemy wspólnie w tej sprawie zrobić i ile będzie kosztować moja praca.

    Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni w celu obsługi komentarzy. Szczegóły: polityka prywatności.

    Poprzedni wpis:

    Następny wpis: