TTTS – powikłania ciąży bliźniaczej

Jolanta Budzowska        04 października 2016        Komentarze (0)

Tym razem do ponownej lektury Rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczącego sposobu postępowania w tzw. ciąży powikłanej (pełna nazwa na końcu) skłoniła mnie dokumentacja medyczna przesłana do kancelarii do analizy.

Problem dotyczył ciąży bliźniaczej, jedno z dzieci zmarło w łonie matki, a drugie – chłopiec – jest rehabilitowane, nie widzi, wykryto poważne zmiany w jego mózgu. Wstępnie zdiagnozowano u dziecka porażenie czterokończynowe, encefalopatię niedokrwienno-niedotlenieniową, padaczkę i mikrocefalię.

Matka w liście do kancelarii za stan zdrowia dziecka winiła szpital, w którym odbył się poród.

O tym, że ciąża nie przebiega prawidłowo dowiedziała się dopiero, kiedy podczas standardowej wizyty w przychodni przyszpitalnej skierowano ją  najbliższego szpitala, gdzie od razu wykonano badanie USG. W tym badaniu zdiagnozowano TTTS, stwierdzono też zgon jednego z płodów. Masę dziecka żywego oceniono na 1800 g, dziecka martwego na 1100 g.  Od razu przekazano pacjentkę do innego, referencyjnego szpitala i jeszcze tego samego dnia w tym drugim szpitalu wykonano cięcie cesarskie. Wydobyto jeden płód żywy i jeden płód obumarły.

Co to właściwie jest TTTS?

Sucha definicja TTTS z Wikipedii (oparta m.in. na podręczniku „Położnictwo i ginekologia.” Grzegorz H. Bręborowicz (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL) brzmi:

„zespół przetoczenia krwi między płodami (ang. twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS, feto-fetal transfusion syndrome, FFTS)  to powikłanie ciąży wielopłodowych jednokosmówkowych, wynikające z różnego stopnia zaburzeń hemodynamicznych polegających na przecieku pełnej krwi od jednego płodu (dawcy) do drugiego (biorcy).”

Innymi słowy, przy TTTS jeden z płodów staje się dawcą na skutek „transfuzji krwi”, a drugi biorcą. Ten pierwszy prezentuje cechy IUGR z małowodziem, a drugi wykazuje objawy makrosomii, niewydolności krążenia i wielowodzia.

Czy można było zapobiec tej tragedii, którą opisałam na początku?

Matka była przecież pod kontrolą lekarza, w ciąży regularnie wykonywała – a przynajmniej do pewnego momentu – badania USG:

– w 12 tygodniu ciąży przeprowadzono badanie USG przez specjalistę z certyfikatem Sekcji USG PTG (w ramach rozpoczęcia diagnostyki prenatalnej). Brak nieprawidłowości. Rozpoznano ciążę bliźniaczą jednokosmówkową dwuowodniową;

– w 23 tygodniu ciąży – przeprowadzono kolejne badanie USG przez specjalistę z certyfikatem Sekcji USG PTG, w ramach kontynuacji diagnostyki prenatalnej. Brak nieprawidłowości;

– do 31 tygodnia ciąży pacjentka odbywała regularne wizyty w przychodni przyszpitalnej, gdzie prowadzono ciążę.

Niestety, nie wiadomo,  jaki był dokładnie przebieg wizyt w ostatnim okresie, a w szczególności czy i kiedy były robione dalsze badania USG (dokumentacja lekarska jest zupełnie nieczytelna).

Te wydarzenia miały miejsce jeszcze przed wejściem w życie Rozporządzenia Ministra Zdrowia powołanego na początku, ale wytyczne już wtedy nakazywały to samo, co teraz wynika z treści tego Rozporządzenia:

„Badania ultrasonograficzne w ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej należy wykonać:

  • w pierwszym trymestrze ciąży (11-13 tygodni +6 dni) – z oceną ryzyka wad genetycznych oraz oceną biometrii płodów,

 

  • od 16 tygodnia ciąży, co 2 tygodnie – w celu wykrycia TTTS lub SIUGR – oceniając: biometrię płodów, objętości płynów owodniowych w obu workach, objaw swobodnego falowania błony owodniowej, wypełnienie pęcherzy moczowych obu płodów oraz przepływów naczyniowych metodą Dopplera (tętnice pępowinowe, tętnice środkowe mózgu, przewody żylne).

W przypadku występowania powikłań, częstość i zakres wykonywanych badań 
ultrasonograficznych należy zwiększyć.”

Dlaczego lekarze nie wychwycili nieprawidłowości w rozwoju bliźniąt pomiędzy 23 a 31 tygodniem, kiedy stwierdzono, że jedno z nich już nie żyje? Być może odpowiedzi udzieli dokumentacja medyczna.  Jak tylko otrzymam nieczytelne zapisy z kluczowego okresu przepisane „pismem komputerowym” i będę w stanie ją przeanalizować…

Nie ulega jednak wątpliwości, że po bardzo dokładnym badaniu USG, wykonanym przez innego specjalistę w 23 tygodniu, a przed hospitalizacją, podczas której stwierdzono zgon jednego z płodów, należało wykonać co najmniej 3 kolejne badania USG, w odpowiednich, 2 – tygodniowych odstępach czasowych. Celem tych rutynowych badań USG jest przede wszystkim właśnie wykrycie ewentualnego TTTS.

Potencjalnie zatem mogło dojść w tej sprawie do istotnego błędu, o ile tylko badania USG w tym wspomnianym powyżej okresie nie były wykonywane z właściwą częstotliwością. Jeśli jednak doszło do błędu lekarskiego, to na innym etapie, niż początkowo sądziła matka dzieci.

Kolejny raz okazuje się więc, że to nie odczucia pacjenta, a dokumentacja medyczna jest  rozstrzygającym dowodem w sprawie. O znaczeniu dokumentacji dla oceny, czy doszło do błędu lekarskiego oraz jakie mamy szanse w procesie pisałam już wielokrotnie, między innymi tutaj: „Dokumentacja medyczna – milczący świadek w procesie”.

***

W tekście przywołałam Rozporządzenie Ministra Zdrowia:  „W sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnychw dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych”

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: